승강기 로핑 준비작업에서 입은 재해로 요양 중이던 청구인이 2020. 8. 26.부터 2021. 2. 28.까지의 기간에 대해 휴업급여를 청구하여 부지급 처분을 받자 특수상병 환자에 대한 휴업급여 지급에 대한 고용노동부 지침을 적용하여 휴업급여를 지급하라고 주장하는 사안에서, 청구인이 주장하는 지침은 행정 처리를 위한 사무처리기준에 불과하고, 휴업급여 지급 대상 여부는 휴업급여의 입법 취지와 다른 상병과의 형평성 등을 고려하여 판단해야 하며, 청구인이 입은 부상의 정도, 요양방법 등을 고려할 때 실제로 취업하지 못하였다 하더라도 요양으로 취업하지 못한 경우가 아니므로, 휴업급여를 부지급한 원처분이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2021. 8. 12. 청구인에게 행한 휴업급여 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 송△△△주식회사(이하 “이 사건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로서 2019. 11. 1. 진단받은 '안면골 골절, 상세 불명의 중이염(우측), 치아의 완전 탈구(#11, 12, 21, 22, 31, 41)’(이하 “승인 상병”이라 한다)를 업무상 재해로 인정받아 요양하던 중, 요양으로 취업하지 못하였다고 주장하며 2021. 7. 27. 원처분기관에 2020. 8. 26. 부터 2021. 2. 28. 까지의 휴업급여를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관과 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2021. 8. 12. 휴업급여 부지급 처분과 같은 해 12. 14. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2022. 1. 19. 재심사 청구를 하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유가. 원처분기관은 이 사건 이전인 2020. 8. 3. 청구인이 같은 해 7. 31. 부터 10. 30. 까지에 대하여 진료계획을 제출한 것으로 확인되고, 당시 원처분기관에서 자문의사회의의 “안면골 골절에 대하여 10. 30. 까지 요양 승인하며, 이후 증세 고정 상태로 판단되어 치료 종결함이 타당함. 8. 26. 이후 취업 치료 가능함”이라는 의학적 소견에 따라 실제 통원일에 대하여 휴업급여를 지급한 것으로 확인되므로 그 외 기간에 대하여 부지급함이 타당하다는 의견이다. 나. 심사기관은 휴업급여의 입법 취지 등을 고려하여 판단함이 적절하고 경과 기간ㆍ치료 내용ㆍ상병 상태를 고려할 때, 이 사건 휴업급여 청구 기간에는 취업 치료 가능한 것으로 확인되고, 실제 통원일에 대하여 이미 휴업급여를 지급하였으므로 원처분기관의 처분은 타당하다고 판단하였다. 3. 청구인 주장 청구인은 관련 지침에서 규정하고 있는 기준과 절차에 따라 재판단하여야 한다는 취지로 다음과 같이 주장한다. 가. 고용노동부는 2019년 7월 치과 상병 등 「특수상병 환자의 통원 기간 휴업급여 지급기준」에 관한 새로운 지침을 마련하여 심사기관에 시달한 바 있고, 이에 따라 근로복지공단에서 세부 지침을 마련하여 시행하고 있음에도 원처분기관은 이 사건 처분에 대하여 새로운 지침을 적용하지 않았다. 나. 위 지침에 의하면 추가 진료계획서상 주치의가 “취업 가능 소견”을 제시하면 재직 중인 근로자의 경우 사업주에게 재해근로자의 직장복귀에 동의하는지 등을 확인한 후 휴업급여를 지급할 수 있도록 하는 등 취업 치료 가능 여부를 의학적 판단이 아닌 재해근로자가 수행하던 업무를 중심으로 판단하도록 규정하고 있다. 다. 최근 심사기관 감사에서도 특수상병 환자에 대한 휴업급여 지급 여부 판단 시, 고용노동부 지침을 적용하라는 감사 결과가 있었음에도 원처분기관은 새로운 지침이 아닌 기존의 방식대로 의학적 자문 방식에 따라 부지급 처분하였으므로 부당하다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계의무기록, 심사결정서 등 관련 자료에서 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 2019. 11. 1. 13:00경 동료와 승강기 로핑 준비작업을 하던 중 고정용 장치가 풀려 슬립 되면서 청구인의 안전모에 충돌하고, 그 충격으로 비계 파이프에 얼굴을 부딪치는 재해 경위로 최초요양급여를 신청하였다. 나. 원처분기관은 2019. 11. 1. 부터 2021. 5. 31. 까지 입원 95일, 통원 483일 등 총 578일에 대하여 요양 승인하였고, 요양 종료 후 다음과 같이 청구인에게 휴업급여를 지급한 것으로 확인된다. 다. 청구인은 이 사건 이전에 8차례 진료계획서를 제출하였고, 원처분기관의 회차별 결정 내용과 자문의 소견은 다음과 같다. 라. 청구인이 제출한 의무기록에서 확인되는 주요 내용은 다음과 같다. 마. 청구인은 4대 보험상 이 사건 사업장 하청인 정△△△△주식회사 소속으로 2017. 6. 1. 부터 현재까지 취득 중인 것으로 조사되었다. 6. 의학적 소견가. 청구인의 주치의는 안면골 골절의 경우 2020. 10. 30. 까지 취업 치료 불가능하고, 치과 상병의 경우 같은 해 8. 26. 부터 취업 치료 가능하다는 소견이다. 나. 이 사건 이전에 청구인이 제출한 치과 진료계획에 대하여 원처분기관 자문의는 2020. 8. 26. 부터 취업 치료 가능하다는 소견을 제시한 바 있다. 다. 이 사건 이전에 청구인이 제출한 치과 진료계획에 대하여 심사기관 자문의는 취업 치료 가능하다는 소견을 제시한 바 있고, 구체적인 내용은 다음과 같다. 라. 심사기관 심의 결과는 실제 통원일에 대하여 휴업급여가 지급되었고, 자문의가 취업 치료 가능하다는 소견을 제시하였으며, 휴업급여의 입법 취지 등을 종합적으로 고려할 때, 원처분기관의 처분은 타당하다는 것이다. 7. 판단「산업재해보상보험법」 제52조의 규정에 따르면, 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하는 제도로서, 여기에서 말하는 '요양으로 인해 취업하지 못한 기간’이라 함은 근로자가 반드시 재해 이전에 종사하고 있던 근로를 제공할 수 없는 경우만을 말하는 것이 아니고 요양 기간 내 실제로 취업하지 아니하였다고 하더라도 근로자가 입은 부상의 정도, 치유과정이나 그 상태, 요양 방법 등에 비추어 취업이 가능한 상태라면 그 기간은 휴업급여 지급 대상에 해당하지 않는다.청구인은 주치의가 취업 가능 소견을 제시한 경우, 관련 지침에 따라 원처분기관은 보험가입자에게 직장복귀 동의 여부를 확인한 후 휴업급여를 지급해야 하나 이를 이행하지 않았으므로 부당하다고 주장한다.이 사건에서 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 여러 자료를 검토한 결과는 다음과 같다.먼저, 청구인은 2019. 11. 1. 부터 2021. 5. 31. 까지 입원 95일, 통원 483일의 요양 기간을 거치며 오랜 기간 요양하여 통상의 회복 기간은 충분히 경과 하였고, 주치의와 자문의도 승인 상병에 대해 2020. 8. 26. 부터 취업 치료 가능하다는 소견을 제시한 것으로 확인된다.다음으로, 「특수상병 환자의 통원요양 기간 중 휴업급여 지급에 관한 기준」은 행정 처리를 위한 사무처리기준에 불과하여 휴업급여 지급 대상에 해당하는지 여부는 휴업급여의 입법 취지와 다른 상병과의 형평성, 질병의 경과, 상병 상태 등을 종합적으로 고려하여 판단함이 타당하다.또한, 청구인이 입은 부상의 정도, 요양 방법, 부상의 치유상태 등을 두루 고려하였을 때 청구인이 요양하느라고 취업을 하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업하지 못하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수 없는바, 원처분기관의 처분을 달리 볼만한 특이 소견은 확인되지 않는다.따라서, 휴업급여의 입법 취지와 청구인의 상병에 대하여 그 치료에 필요한 의학적인 적정기간 등을 고려할 때 원처분기관이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 휴업급여 부지급 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 2. 업무상 질병가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병다. 「근로기준법」 제76조의2에 따른 직장 내 괴롭힘, 고객의 폭언 등으로 인한 업무상 정신적 스트레스가 원인이 되어 발생한 질병라. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병⑤ 업무상의 재해의 구체적인 인정기준은 대통령령으로 정한다.제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 부상ㆍ질병 경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 “진료계획 변경 조치등”이라 한다)를 할 수 있다.제52조(휴업급여) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다.【산업재해보상보험법 시행령】제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 “진료계획”이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업 치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다.제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.② 법 제47조제2항에서 “대통령령으로 정하는 필요한 조치”란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축2. 입원ㆍ통원 등 치료방법의 변경3. 법 제48조제1항에 따른 산재보험 의료기관의 변경4. 그 밖의 진료계획 변경※ 「특수상병 환자의 통원요양 기간 중 휴업급여 지급기준 시달」(2019. 7. 12.)