청구인에 이미 지급한 보험급여의 배액을 부당이득으로 징수 결정한 처분한 사안에서, 청구인이 사고 당시 추가신청 상병을 인지하고 있었다고 판단되나 보험사기 경찰조사 결과 혐의없음으로 불송치 결정되었고 원처분기관이 건강보험 진료내용을 확인하지 못한 과실 등의 경합이 발생하여 '잘못 지급한 보험급여’에 한해 부당이득을 징수하는 것이 올바르므로, 부당이득 배액 징수결정 처분의 일부 취소가 타당하다는 사례

청구취지

원처분기관이 2021. 3. 26. 청구인에게 행한 부당이득 징수결정 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 퓨△△△△△△△△△△△△△△△△△(이하 “이 사건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로서 2021. 3. 26. 원처분기관이 추가 승인 상병이 사적 재해로 확인되어 추가 상병을 취소함과 동시에 추가 상병과 관련하여 이미 지급한 보험급여 총액 17,183,200원의 배액인 34,366,400원을 부당이득 징수결정 처분을 하고 같은 해 9. 27. 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)이 심사청구 기각 결정을 하자, 이에 불복하여 2022. 1. 12. 재심사 청구를 하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유가. 원처분기관은 청구인의 추가 승인 상병이 사적 재해로 확인되어 자문의사회의 심의 결과, 원처분을 취소함이 타당하다는 소견에 따라 추가 승인 상병을 취소하고, 이미 지급한 보험급여 17,183,200원의 배액인 34,366,400원을 부당이득으로 징수 결정하였다. 나. 심사기관의 결정 이유는 다음과 같다.1) 2019. 9. 3. MRI와 의무기록 내용 등을 볼 때 청구인은 주치의와 상담하며 '우측 어깨 관절 극상건 완전 파열’ 상태를 알고 있었던 것으로 보인다.2) 청구인이 추가 상병 신청 시 승인받으면 좋고, 아니면 직접 처리하면 된다고 진술한 점 등으로 보아 산업재해에 해당하지 않는데도 산재보험 급여를 받기 위하여 고의로 신청한 것으로 판단되므로 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우’에 해당하여 부당이득 배액 징수결정은 타당하다고 판단하였다. 3. 청구인 주장 청구인은 원처분기관의 부당이득 배액 징수결정 처분을 취소하여야 한다고 다음과 같이 주장한다. 가. 2019. 12. 19. 사고 당시 '우측 어깨 관절 극상건 완전 파열’을 전혀 모르는 상태였다. 나. 근로복지공단이 청구인을 고소하여 조사받았으나 혐의없음으로 결정되었으며, 조사내용을 보면 배액 징수결정 처분이 부당하고 추가 승인 상병 취소 처분도 부당하다. 다. 병원 기록을 보면 이번 사고와 다친 부위의 인과관계를 찾아볼 수 없다고 기록되어 있으나, 근로복지공단에서 판단해 승인 처분을 하고 보험급여를 지급하였으나, 이후 보험사기에 해당하므로 지급된 보험급여 부당이득 배액 징수결정을 하고 경찰에 고소까지 하여 너무 억울하다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료에서 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 2019. 12. 19. 14:00경 점심 장사를 끝내고 음식 재료를 운반하던 중 2층 계단 중간쯤에 슬리퍼가 벗겨져 계단에 발이 걸려 넘어지면서 계단 모퉁이에 우측 어깨를 부딪쳤다는 재해 경위로 승인 상병을 진단받아 원처분기관에 요양급여 청구를 하였다. 나. 청구인의 이 사건 재해와 이 사건 재해 이전 산재보험 승인 내용은 다음과 같다. 다. 이 사건 추가 상병 신청과 관련한 부당이득 징수 경과는 다음과 같다. 라. 2020. 12. 4. 2020년 제4차 보험조사자문위원회 심의 결과는 다음과 같다. 마. 이 사건 추가 상병 신청과 관련한 조사내용은 다음과 같다. 바. 2021. 9. 13. 경기 의정부경찰서의 불송치 결정서의 주요 내용은 다음과 같다. 사. 청구인의 진료기록 주요 내용은 다음과 같다. 아. 청구인은 2022. 8. 5. 우리 위원회 심리회의에 참석하여 '3. 청구인 주장’과 같은 취지로 진술하였다. 6. 판단「산업재해보상보험법」(이하 “법”이라 한다) 제84조에서 근로복지공단(이하 “공단”이라 한다)은 보험급여를 받은 자가 '1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우, 2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 제114조 제2항부터 제4항까지의 규정에 다른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 받은 경우, 3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우에는 이를 부당이득으로 보아 그 급여액에 해당하는 금액을 징수하도록 규정하되, 제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하도록 규정하고 있다.청구인은 이 사건 사고 당시 추가신청 상병이 있다는 사실을 몰랐고, 경찰 조사에서도 보험사기와 법 위반 혐의에 대하여 증거 불충분하여 혐의없음으로 불송치 결정이 되었으며, 추가신청 상병 결정 과정에서 공단이 이 사건 사고와의 인과관계를 확인하여야 하는 책임이 있음에도 승인 결정한 책임이 크므로 원처분기관의 부당이득 배액 징수결정 처분을 취소하여야 한다고 주장한다.이 사건에서 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 여러 자료와 우리 위원회에 참석한 청구인의 진술 내용을 종합적으로 검토한 결과는 다음과 같다.먼저, 청구인은 2019. 12. 19. 이 사건 사업장에서 넘어지는 사고 이전인 같은 해 6. 23. 수영장에서 넘어지는 사고로 사고 업체의 영업 배상 책임보험으로 같은 해 8월 요양한 내용과 같은 해 9. 3. 우측 어깨 MRI 영상을 촬영한 사실이 확인된다.또한 청구인은 2018. 9. 26. 좌측 어깨를 다치는 업무상 사고로 2019. 7. 20. 까지 요양한 후 이 사건 추가신청 상병 명과 같은 '좌측 견관절 극상건 부분 파열’로 장해급여를 신청하여 같은 해 9. 3. 장해급여를 받은 사실이 확인되어 이 사건 재해 이전 사고 경과와 치료 과정 등을 고려하면 청구인은 이 사건 사고 이전에 추가신청 상병인 '우측 견관절 극상건 완전 파열’ 진단을 받았다는 사실을 이미 알고 있었음이 상당하다 하겠다.다만, 원처분기관이 이 사건 부당이득 사실을 장해급여 청구서 접수 이후 청구서 처리 과정에서 이 사건 재해 이전 우측 어깨 부위 건강보험 진료내용을 확인하면서 부당이득 처분이 이루어진 점을 고려하면, 당초 추가신청 상병 신청서 처리 과정에서 과거 우측 어깨 부위 건강보험 진료내용을 확인하여 처리했어야 하는 책임이 공단에 있고, 추가신청 상병서의 주치의 소견란에 이 사건 사고 또는 승인 상병과의 의학적 인과관계 여부에 '정확한 인과관계 확인 불가함’이라고 기재되어 있는 등 업무처리 과정상 공단의 책임도 상당하다 할 것이다.이에 더해 2021. 9. 13. 경기 의정부경찰서의 불송치 결정서에 청구인의 증거가 불충분하여 혐의없음으로 불송치 결정한 사실을 함께 고려하면 이 사건 추가신청 상병 신청에 있어 청구인이 이미 추가신청 상병이 발병하였다는 사실을 알고 있었더라도 업무처리 과정에서 공단의 과실과 경합하여 발생한 것으로 보이는바, 법에서 정한 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우’에는 미치지 못한다고 판단되므로 원처분기관의 부당이득 배액 징수결정을 취소하고 '잘못 지급한 보험급여’에 한해 부당이득으로 징수하는 것이 타당하다고 판단된다.따라서, 청구인에게 부당이득 배액 징수결정을 한 원처분기관의 처분은 부당하고 '잘못 지급한 보험급여’에 한해 부당이득을 징수하는 것이 올바르므로 원처분기관이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 부당이득 징수결정 처분은 이를 일부 취소하는 것이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제84조(부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 국민건강보험공단등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우2.수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우② 제1항제1호의 경우 보험급여의 지급이 보험가입자ㆍ산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관의 거짓된 신고, 진단 또는 증명으로 인한 것이면 그 보험가입자ㆍ산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관도 연대하여 책임을 진다.【산업재해보상보험법 시행령】제79조(부당이득의 징수) ① 공단은 법 제84조에 따른 부당이득을 징수하기로 결정하면 지체 없이 납부 책임이 있는 사람에게 그 금액을 낼 것을 알려야 한다.② 제1항에 따른 통지를 받은 자는 그 통지를 받은 날부터 30일 이내에 그 금액을 내야한다.