공사 현장 소속 근로자인 청구인이 사고로 진단받은 '우측 종골 골절’을 업무상 재해로 인정받아 치유 후, 요양 종결 이후 상당한 기간이 지났음에도 심한 통증을 호소하고 있고 의학영상자료와 진료기록에서도 예후가 좋지 않은 것으로 보이며, 종골 골절 부위 유착에 따른 신경치료와 주사치료 등을 통해 증상 호전 등 치료의 효과를 기대할 수 있다며 재요양 불승인 처분을 취소한 사례

청구취지

원처분기관이 2021. 7. 23. 청구인에게 행한 추가 상병 및 재요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 명△△△△(이하 “이 사건 사업장”이라 한다) 공사 현장 소속 근로자로서 2019. 5. 9. 사고로 진단받은 '우측 종골 골절’(이하 “승인 상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 2020. 2. 29. 까지 치유 후, 2021. 7. 1. 진단받은 '우측 발목 및 발의 상세 불명의 신경통 및 신경염’(이하 “추가신청 상병”이라 한다)을 추가로 인정하여야 하고 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다고 주장하며, 같은 날 원처분기관에 추가 상병 및 재요양 신청을 하였다.이에 대하여 원처분기관과 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2021. 7. 23. 추가 상병 및 재요양 불승인 처분과 같은 해 12. 15. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2022. 1. 17. 재심사 청구를 하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유가. 원처분기관은 청구인의 추가신청 상병은 해당 구조물의 정확한 부위와 병증의 정확한 내용 등이 특정되지 않았기 때문에 추가신청 상병과 이 사건 사고와의 인과관계를 인정할 수 없어 추가신청 상병은 승인하지 않음이 타당하고, 그에 따른 재요양 또한 인정기준에 합당하지 않아 불승인함이 타당하다고 판단하였다. 나. 심사기관은 추가신청 상병과 이 사건 사고 또는 승인 상병과의 인과관계를 인정할 만한 소견이 확인되지 않고, 치료종결 당시에 비해 승인 상병의 악화 소견도 관찰되지 않는바 재요양 인정기준에도 부합하지 않는다고 판단하였다. 3. 청구인 주장 청구인은 재심사청구서에서 구체적인 청구 이유를 밝히지 않았으나, 심사결정서의 청구인 주장에는 '통증이 나날이 심해지고 있어서 현재 △△대학교병원에서 신경치료와 신경 주사를 맞고 있는 상태로 다시 한번 정확한 심사를 통하여 추가 상병과 재요양을 승인하여야 한다’로 기재되어 있어 원처분기관의 추가 상병 및 재요양 불승인 처분을 취소하여야 한다고 주장하는 것으로 이해된다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 2019. 5. 9. 15:40경 이 사건 사업장 공사 현장에서 냉동창고 마감공사 중 사다리를 타고 올라갔다 내려오다 3m 높이에서 떨어졌다는 재해 경위로 승인 상병을 인정받아 치유 후 추가신청 상병을 진단받아 다시 요양이 필요하다며 요양급여 청구를 하였다. 나. 청구인의 승인 상병에 대한 요양 경과 등은 다음과 같다. 다. 청구인의 이 사건 추가신청 상병과 재요양 관련한 진료기록 주요 내용은 다음과 같다. 6. 의학적 소견가. 추가 상병 및 재요양 신청서의 소견서상 2021. 7. 1. △△대학교병원 주치의 소견은 다음과 같이 기록되어 있다. 나. 2021. 7. 22. 원처분기관 정형외과 자문의는 '추가신청 상병은 해당 구조물의 정확한 부위와 병증의 정확한 내용 등이 특정되지 않았기에 이 사건 사고와 추가신청 상병과의 인과관계가 인정되지 않는다’라는 의학적 소견이다. 다. 2021. 12. 15. 심사기관은 '추가신청 상병과 이 사건 사고 또는 승인 상병과의 인과관계를 인정할 만한 소견이 확인되지 않고, 치료종결 당시에 비해 승인 상병의 악화 소견도 관찰되지 않는바 재요양 인정기준에도 부합하지 않는다’라고 심리하였다. 7. 판단「산업재해보상보험법」 제49조에 따라 추가 상병을 인정받기 위해서는 “업무상의 재해로 요양 중인 근로자”가 “1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우” 또는 “2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우”에 해당하여야 한다.한편, 같은 법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상의 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화하여 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있다고 하면서 재요양의 요건 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 하고 있다.이에 따라, 같은 법 시행령 제48조는 재요양의 인정요건에 대하여 아래 요건 모두에 해당하는 경우라고 규정하면서 그 요건으로1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화한 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화한 경우가 아닐 것, 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료 효과를 기대할 수 있을 것이라고 명시하고 있다.청구인은 치유 당시보다 통증이 심해지고 있어 △△대학교병원에서 신경치료와 신경 주사를 맞고 있는 상태로 주치의가 진단한 추가신청 상병과 재요양을 승인하여야 한다고 주장한다.이 사건에서 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 각종 자료를 종합적으로 검토한 결과는 다음과 같다.먼저, 청구인의 추가신청 상병은 승인 상병인 '종골 골절’에 따른 파생 증상으로 보이고, '신경염’ 또한 종골 골절 부위 유착에 따른 증상으로 판단되어 청구인이 최초요양 종결 당시 '종골 골절’ 부위 심한 신경 증상으로 장해등급 제12급 제15호 결정을 받은 점을 고려하면 추가신청 상병은 의학적으로 인정하기 어렵다는 소견이다.다만, 청구인이 요양 종결 이후 상당한 기간이 지났음에도 심한 통증을 호소하고 있고, 의학영상 자료와 진료기록에서도 예후가 좋지 않은 것으로 보이며 종골 골절 부위 유착에 따른 신경치료와 주사 치료 등을 통해 증상 호전 등 치료의 효과를 기대할 수 있는 것이라는 의학적 소견이므로 재요양의 필요성은 인정된다고 판단된다.따라서, 청구인이 재요양을 통하여 승인 상병 부위의 치료 효과를 기대할 수 있다는 의학적 소견이 확인되므로 원처분기관이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 추가 상병 및 재요양 불승인 처분은 이를 일부 취소하는 것이 타당하다는 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양”이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행령】제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 “재요양”이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것