청구인이 업무상 사고를 당하여 요양하던 중 수술에 사용한 재료비에 대하여 요양급여를 청구한 사안에서, 청구인이 신청한 요양비 항목에 대한 급여 대체 품목이 있고, 동일 치료 목적의 요양급여 항목을 사용할 수 없는 불가피한 사유에 해당하지 않는다고 판단하여 청구를 기각한 사례

청구취지

원처분기관이 2021. 12. 23. 청구인에게 행한 요양비 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 재단법인△△△△△ 소속 근로자로 2020. 7. 23. 사고로 진단받은 '우 척골 골절, 우 요골두 골절, 급성 전립선염’(이하 “승인 상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양하던 중 같은 달 24일 수술에 사용한 재료비 1,800,000원에 대하여 2021. 11. 3. 원처분기관에 요양비를 청구하였다.이에 대하여 원처분기관과 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2021. 12. 23. 요양비 부지급 처분과 2022. 4. 28. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 같은 해 5. 11. 재심사 청구를 하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유가. 원처분기관은 산재보험 진료비심사자문위원회 심사 결과 “급여 대체 품목이 있고 진료상 필요한 경우에 해당하지 않는다”라는 결정에 따라 요양비 부지급 처분을 하였다. 나. 심사기관은 청구인이 신청한 항목 'S△△△△△△△-TM, DBM’은 비급여 항목으로 영상자료 검토상 급성 골절로 골 결손부가 크지 않은 상태임을 고려할 때 동일 치료목적의 요양급여 항목을 사용할 수 없는 불가피한 사유에 해당하지 않은 항목이므로 개별요양급여로 인정하기 어렵다고 판단하였다. 3. 청구인 주장 청구인은 원처분기관의 요양비 부지급 처분을 취소해야 한다며 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인의 수술 집도의는 “심한 척골 근위부 분쇄 골절이 있어 불유합 예방에 도움을 위해 골 형성 보조적 치료가 필요하였고, 이식재료 자가 골, 동종 골, DBM 등의 여러 제품이 있지만, donor site morbidity 때문에 자가 골 이식은 시행되지 않았으며, 골절부의 gap 등을 고려하여 chip 형태의 이식재보다는 gel type이 더 도움이 될 것으로 생각되었음”이라는 소견이다. 나. 수술 시 사용된 'S△△△△△△△’가 실질적으로 동종의 다른 제품으로 대체될 수 있는지, 그리고 급여화 논의가 되지 않을 정도로 비필수 제품인지, 가격 대비 성능 등이 검증되지 않은 제품인지에 대해 건강보험심사평가원에 문의한 결과, 건강보험 보장상 강화대책(’17. 8. 9)에 따른 급여화 대상 항목으로, 2021년도 하반기부터 급여화 추진 검토 중임’이라고 회신하였다. 다. 이는, 급여화가 상당히 논의 중임을 알 수 있고, 현재는 비급여 치료제품으로 분류되고 있으나, 급여 논의가 활발함을 고려 시 의학적으로 필수적으로, 그리고 안전하게 적용될 수 있는 제품이라는 점을 확인할 수 있다. 라. 재해 당시 팔꿈치 분쇄골절 등의 사유로 주치의의 의학적 판단하에 해당 재료를 사용하였고, 주치의의 적절한 판단으로 인해 다행히도 치료가 원만히 되어 심한 운동 범위 장해가 발생하지 않고, 장해등급 12등급 수준의 성공적인 치료가 마무리되었다. 마. 또한, 'S△△△△△△△’은 2017년 이후 지속해서 급여화 논의가 있고 2021년에도 본격적으로 급여화를 위한 정책적 노력이 입안되고 있는 점을 볼 때, 비필수적 제품으로 분류되기보다, 필수적 제품이나 건강보험 재원 등의 사유로 아직 급여화가 되지 않은 것으로 볼 수 있으므로 본 제품의 사용은 주치의의 의학적 판단에 따라 골절상을 치료하기 위한 필수적인 것으로 이해될 수 있다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서, 의무기록 등 관련 자료에서 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 최초요양신청서상 청구인의 재해 경위는 “2020. 7. 23. 2층 본관 중앙계단에서 별관 근무사무실로 걸어서 이동 중 복도에 있는 계단에서 걸려 넘어진 사고”로 확인된다. 나. 청구인에 대한 주요 요양 내용은 다음과 같다. 다. 이 사건 재해와 관련하여 청구인의 상병 신청 및 승인 이력은 다음과 같다. 라. 청구인은 △△△△△대학교△△△△병원에서 2020. 7. 24. 수술받은 진료비 세부 내용과 진료비 영수증을 2021. 11. 3. 요양비 청구서와 함께 제출하였다. 마. 청구인은 심사청구 시 2022. 2. 10. △△△△병원 주치의 진료소견서를 제출하였고, 그 구체적 내용은 다음과 같다. 6. 의학적 소견가. 청구인의 개별요양급여 신청에 대해 원처분기관은 2021. 10. 1. △△△△△대학교△△△△병원에 주치의 소견을 요청하였고, 같은 달 28일 청구인의 주치의는 다음과 같이 회신하였다. 나. 2021. 12. 15. 원처분기관 진료비심사자문위원회는 “급여 대체 품목 있음. 진료상 반드시 필요한 경우에 해당하지 않음”이라고 판단하였다. 다. 심사기관은 청구인이 신청한 요양비 항목(S△△△△△△△-TM, DBM)은 비급여 항목으로 영상자료 검토상 급성 골절로 골 결손부가 크지 않은 상태임을 고려할 때 동일 치료목적의 요양급여 항목을 사용할 수 없는 불가피한 사유에 해당하지 않은 항목이므로 개별요양급여로 인정하기 어렵다고 판단하였다. 7. 판단「산업재해보상보험법」 제40조는 제1항에서 “요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 요양급여를 지급한다”라고 규정하고, 제5항에서 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준은 고용노동부령으로 정한다고 규정하고 있으며, 같은 법 시행규칙 제10조는 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준은 건강보험 요양급여 기준에 따른다고 규정하고 있다.이에 따라, 같은 법 시행규칙 제10조에서 요양급여의 산정기준을 건강보험 요양급여 기준에 따르되, 이 기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양 급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부 장관이 '산업재해보상보험 및 예방심의위원회의’의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준인 「산재보험 요양급여 산정기준」에 따른다고 규정하고 있다.청구인은 주치의의 적절한 판단으로 수술 이후 수상 부위 치료가 잘되었고, 수술 시 사용한 제품은 현재 건강보험심사평가원에서 급여화 대상 항목으로 추진 중이므로 필수적 제품으로 인정되어야 한다고 주장한다.이 사건에서 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 여러 자료를 종합적으로 검토한 결과는 다음과 같다.청구인의 영상 자료상 심한 척골 근위부 골절이 확인되나 골 결손 자체가 많지 않다는 의학적 소견이고, 청구인이 신청한 요양비 항목에 대한 급여 대체 품목이 있으며, 동일 치료목적의 요양급여 항목을 사용할 수 없는 불가피한 사유에 해당하지 않는다는 판단으로, 원처분기관의 처분을 달리 볼 만한 의학적 또는 특이 소견이 확인되지 않는다.따라서, 청구인의 요양비를 인정할 만한 객관적인 근거나 의학적 소견이 부족하므로, 원처분기관이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 요양비 부지급 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고⑤ 업무상의 재해의 구체적인 인정기준은 대통령령으로 정한다.제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준은 고용노동부령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행령】제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 “산재보험 의료기관”이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다.③ 공단은 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유가 있을 때에는 해당 근로자의 청구를 받아 법 제40조제4항제7호에 따른 이송에 드는 비용을 미리 지급할 수 있다.【산업재해보상보험법 시행규칙】제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제41조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 “건강보험 요양급여기준”이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다.② 공단은 법 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위ㆍ비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 “산재보험 요양급여기준”이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다.