청구인이 사업장 내에서 코로나바이러스 감염증-19에 감염되어 업무상 재해로 인정받고 요양하던 중 지속적 치료와 경과 관찰을 위해 요양 기간을 연장할 필요가 있다며 진료계획을 신청한 사안에서, 일반적인 코로나바이러스 감염증-19 환자보다 더 악화된 경과가 보이지 않는 점, 이미 상당한 기간 치료를 받은 점, 치료에 필요한 적정 기간 등을 고려하여, 청구인의 진료계획 변경승인 처분 취소 청구를 기각한 사례

청구취지

원처분기관이 2021. 7. 16. 청구인에게 행한 진료계획 일부 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 주식회사△△△ 소속 근로자로서 2020. 3. 10. 사업장 내 코로나바이러스 감염증-19 확진자로부터 감염된 '코로나바이러스 감염증-19’(이하 “승인 상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받고 요양 중, 산재보험 의료기관 △△한의원에서 '지속적인 한방 치료 및 그에 따른 경과 관찰’을 위해 청구인의 요양 기간을 연장할 필요가 있다고 주장하며 2021. 6. 22. 원처분기관에 같은 해 7. 1. 부터 같은 해 9. 30. 까지 통원의 진료계획을 제출하였다.이에 대하여 원처분기관과 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 2021. 7. 1. 부터 같은 달 31일까지 단축 승인하는 것이 타당하다며 각각 같은 해 7. 16. 진료계획 일부 불승인 처분과 같은 해 10. 21. 심사청구 기각 결정하였고, 청구인은 이에 불복하여 같은 달 27일 재심사 청구를 하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유가. 원처분기관은 자문의사회의 “청구인의 진료기록 및 소견 등을 검토한바, 일반적인 코로나바이러스 감염증-19 환자보다 더 악화된 경과를 보이지 않았으며, 상당한 기간이 경과하고 치료를 병행한 자로서 2021. 7. 31. 까지 요양 후 종결이 타당하다.”라는 심의 소견에 따라, 청구인의 신청 진료계획을 '2021. 7. 1. ~ 2021. 7. 31.(통원 31일)’로 단축 승인 처분을 하였다. 나. 심사기관은 승인 상병을 고려하고 청구인의 상병 상태를 종합할 때 2021. 7. 31. 이후 기간은 의학적으로 이미 적정한 요양 기간을 경과한 것으로 보이며, 특이할 증상의 악화소견은 없어 증상은 이미 고정된 것으로 판단하였다. 3. 청구인 주장 가. 앞서 여러 번에 걸쳐 제출한 의학적 자료를 다시 검토해주길 바라며 현재 주목해야 할 것은 코로나바이러스 감염증-19 상병의 일반적이고 범용 되는 다수의 사례가 근거로써 비교되어 심사 및 평가받는 것은 매우 부당하고 올바른 방식은 아니라고 생각한다. 해당 상병은 개인마다 신체적, 기능적 특성에 따라 남은 기간 역시 현 의학계에서는 확실하게 규명할 수 없다는 한계점을 안고 있다는 점을 강력히 지적하고 싶다. 나. 또한, 요양 관련 적정기간을 초과하여 과도하게 진행되었다는 점은 마치 청구인 본인이 무슨 특혜나 받았던 것처럼 느껴지는 위화감을 조성하며, 코로나바이러스 감염증-19가 반드시 폐렴이나 폐 이상을 동반한 후유증상을 남기지 않고 있다는 것이 학계의 정설이기도 하다. 다. 아울러 재요양의 본래 취지인 증상의 호전에 집중해야지 증상 고착이나 고정으로 섣부른 진단 및 판단을 하는 것은 위원회 참석자들의 권위와 해당 분야의 석학자들 이란 사실에 반해 합리적이지 못하다고 보인다. 라. 다른 코로나 환자와 비교하여 증상의 악화 여부를 논하거나 상당 기간이 지나 재요양을 시작했다는 의구심과 사유를 언급한다는 것은 위에서도 주장한 바와 같이 비교하거나 상대적으로 평가하는 자체가 무의미하다. 상당 기간이 지난 것은 재택에서의 요양만으로도 증상에 있어 호전을 기대했으나 예상과는 다르게 계속적이고 지속적인 만성 피로, 무기력감 등으로 근로복지공단의 재요양 제도를 청구인 스스로가 적극적으로 활용한 부분일 뿐이다. 따라서 원처분기관에서 진료계획 변경승인 처분은 상기와 같은 사유로 부당하다고 생각되므로 변경승인이 아닌 진료 계획상의 승인을 주장한다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료에서 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 최초요양급여신청서상 재해 경위는 “사업장 내 확진자가 있다는 것도 모르고 상담원간 밀접 접촉하여 근무하였고 동료와의 대화, 공용식당, 화장실, 엘리베이터 등을 이용하면서 코로나바이러스 감염증-19 확진 판정을 받고 △△병원에 격리 입원함.”으로 확인된다. 나. 청구인에 대한 주요 요양내용은 다음과 같다. 다. 청구인을 진료한 의료기관인 △△한의원의 주요 의무기록 내용은 다음과 같다. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견은 다음과 같다. 나. 원처분기관 자문의 소견은 “코로나바이러스 감염증-19는 급성 감염성 질환으로 폐렴 등의 증거가 없는 경우 2~3주 이내 회복이 가능하며, 중증 폐 질환이라 하더라도 환자의 나이를 고려할 때 6개월 이내 회복이 가능한 질환임. 폐렴의 증거가 명확하지 않으며 경과 기록물 참고할 때, 일반적인 코로나바이러스 감염증-19 환자 경우처럼 회복한 상태로 보이며, 신청한 진료계획은 2021. 6. 30. 까지 인정 이후 종결 타당함.”이다. 다. 원처분기관 자문의사회의 심의 소견은 2021. 7. 31. 까지 진료계획 승인 후 종결하는 것이 타당하다는 의견이다. 라. 심사기관은 진료계획을 2021. 7. 31. 까지 인정하는 것이 타당하다는 의견이고, 구체적 내용은 다음과 같다. 7. 판단「산업재해보상보험법」 제47조제1항 내지 제2항은 산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 부상ㆍ질병 경과, 치료 예정 기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획을 원처분기관인 근로복지공단에 제출하여야 하고, 원처분기관은 해당 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료 기간의 변경을 명하는 등 진료계획 변경 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다.이때, 원처분기관이 진료계획을 심사할 때는 같은 법 시행령 제41조의 규정에 따라 원처분기관의 자문 의사에게 자문하거나 자문의사회의 심의를 거칠 수 있다.청구인은 코로나바이러스 감염증-19의 후유증상으로 인해 지속적인 피로감과 무기력으로 직장생활을 하기 어렵다는 주치의 소견을 반영하여 진료계획을 승인하라는 취지로 주장한다.이 사건에서 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 여러 자료를 종합적으로 살펴본 결과, 청구인은 일반적인 코로나바이러스 감염증-19 환자보다 더 악화된 경과를 보이지 않았으며, 상당한 기간이 경과하고 치료를 병행하여 2021. 7. 1. 부터 같은 달 31일까지 요양 후 종결이 타당하다고 판단한 원처분기관의 결정을 달리 볼 만한 의학적 또는 특이 소견은 확인되지 않는다.따라서, 청구인의 승인 상병과 그 치료에 필요한 적정기간 등을 고려할 때, 원처분기관이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 진료계획 일부 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 “진료계획 변경 조치등”이라 한다)를 할 수 있다.【산업재해보상보험법시행령】제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 “진료계획”이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다.제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.② 법 제47조제2항에서 “대통령령으로 정하는 필요한 조치”란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축2. 입원ㆍ통원 등 치료방법의 변경3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院)4. 그 밖의 진료계획 변경③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다.