진료계획서 제출(2019.12.1.~2020.2.29.)에 대해 2019. 12. 3. 진료계획서 승인 결정과 함께 2019. 12. 1.로 소급하여 취업요양 가능 결정하고 2019. 12. 4. 청구인에게 이를 통지한 사안에서, 진료계획 승인에 따른 법적 기대이익과 신뢰 보호의 원칙에 어긋날 뿐만 아니라 청구인의 권리를 제한하는 처분할 때에는 사전에 통지하여야 하는 행정절차법상 절차도 위반하여 위법ㆍ부당한 처분으로 적어도 휴업급여 지급 제한을 통지받은 날(2019. 12. 4.)까지는 휴업급여를 지급하는 것이 타당하다며 원처분을 취소한 사례

청구취지

원처분기관이 2019. 12. 13. 청구인에게 행한 휴업급여 일부 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 번△△△ 소속 근로자로서, 2018. 11. 24. 사고로 진단받은 '좌측 쇄골 골절, 두부 좌상, 뇌진탕, 흉추부 염좌, 요추부 염좌, 두부 열상, 안면부 열상, 좌측 슬부 열상 및 좌상, 흉부 좌상, 외상후 스트레스 장애’(이하 “승인상병”이라 한다)를 업무상 재해로 인정받아 요양하던 중, 요양으로 취업하지 못하였다고 주장하며, 2019. 12. 12. 원처분기관에 휴업급여[2019. 11. 29.~2019. 12. 12.(14일)]를 청구하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 2019. 12. 1. 부터는 실제 통원일 외에는 인정할 수 없다며 각각 2019. 12. 13. 휴업급여 일부 부지급 처분 및 2020. 2. 20. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2020. 2. 24. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인은 승인상병을 진단받아 요양한 지 1년가량 경과하였고, 승인상병과 관련하여 특기할 만한 증상 악화 소견 없이 비교적 경과가 안정적인 상태로 확인되는바, 2019. 12. 1. 이후부터는 상병 상태상 다소 불편함이 있을 수 있으나 취업요양이 가능할 것으로 판단되므로, 휴업급여 청구기간 중 2019. 12. 1. 이후 기간에 대하여 실제 통원치료를 받은 날에 한해 휴업급여를 지급하는 것이 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 현재 요양 중으로 취업(운전업무)이 어려운 상황이고 4인 가족 생계를 책임지고 있기에 휴업급여 청구기간 전체에 대하여 휴업급여를 지급하라고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료에서 확인되는 내용은 다음과 같다. 가. 청구인은 2018. 11. 24. 08:00경 차량운행 중 눈길에 차량이 전복되는 사고로 승인상병을 진단받았다. 나. 승인상병 요양경과○ 승인상병 신청 및 승인이력○ 요양기간: 2018. 11. 24.~2020. 12. 19.(입원 44일, 통원 347일)○ 수술내용: 2018. 11. 26. 쇄골골절 고정술다. 원처분기관 휴업급여 지급내용※ 2019. 11. 30. 까지 취업치료 불가능하고 2019. 12. 1. 부터 취업치료 가능 소견라. 장해급여 지급내용○ 치유일: 2019. 12. 19.○ 장해등급 결정내역마. 의무기록○ 외래경과기록(서○○○의료원, 2019. 11. 14.)- Subjective data: 약 없으면 생활이 안 된다. 약 안 먹으면 감정조절, 분노조절이 안 된다.- Objective data: anxiety, insomnia, 감정조절 어려움.- Assessment: PTSD, unspecified Anxiety disorder, Nonorganic insomnia- Plan: 처방 (항)로라반정 0.5mg, 렉시프로정 10mg, 트리티코정 25mg, 개인정신치료○ 심리학적 평가 보고서(서○○○의료원, 2019. 6. 20.)- BGT: 9세 6-11개월 수준- intelligence: Low average level(FSIQ=80)- 현재 주의 집중력의 발휘가 불안정한 상태로 작업기억은 물론이고 단순 주의력에도 약간의 제약이 따랐다. 또한, 인지적으로 매우 경직되어 있어, 주변의 변화에 따라 기민하게 주의를 전환하는 데도 어려움을 보였다. 따라서 이러한 인지력 어려움으로 인해 일상적인 문제해결에 효율성이 떨어질 소지가 많아 보이며, 특히 융통성이나 유연성이 요구되는 상황대처에 많은 어려움이 예상된다.- 현 검사상 논리적이고 객관적인 판단을 내리는 능력에 상당한 결함이 있는 상태로 판단된다. 이에 자신의 처지에 대한 걱정에 몰두되어 있기는 하지만, 이를 해결하기 위한 합리적인 대안을 모색하기에는 어려움이 큰 것으로 판단된다. 더욱이 주변의 무시나 비난에 과민해져 있다 보니, 사소한 자극에도 지나치게 irritable한 반응을 하게 될 것으로 판단된다.- R/O Postconcussional syndrome- R/O Unspecified schizophrenia spectrum and other psychotic disorder6. 의학적 소견가. 진료계획서상 주치의 소견(서○○○의료원, 2019. 11. 21.)○ 상병명: 승인상병 중 외상후 스트레스장애○ 통원기간: 2019. 12. 1.~2020. 2. 29.(13주)○ 사유: 약물치료, 정신치료, 향후 꾸준한 치료 및 경과관찰 필요함○ 취업치료 가능 여부: 취업치료 불가능나. 원처분기관 자문의 소견○ 자문의 1(2019. 7. 30.): 2019. 11. 30. 까지 진료계획 승인 타당. 이후 재판정 요함. 동 기간 취업치료 불가능○ 자문의 2(2019. 12. 2.): 진료계획(2019. 12. 1.~2020. 2. 29.) 인정 타당. 취업치료 가능할 것으로 판단됨. 다. 심사기관 심의 결과○ 청구인은 2018. 11. 24. 발생한 업무상 재해로 승인상병을 진단받아 요양한 지 1년 가량 경과한 시점으로, 승인상병과 관련하여 특기할 만한 증상 악화 소견없이 비교적 경과가 안정적인 상태로 확인되는바, 2019. 12. 1. 이후부터는 상병 상태상 다소 불편함이 있을 수 있으나 취업요양이 가능할 것으로 판단되므로 휴업급여 청구기간 중 2019. 12. 1. 이후 기간에 대하여 실제 통원치료를 받은 날에 한해 휴업급여를 지급한 원처분기관의 처분이 타당하다고 판단함. 7. 판단 산업재해보상보험법 제52조의 규정에 따르면, 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 보험급여를 지급하는 제도로서, 여기에서 말하는 '요양으로 인해 취업하지 못한 기간’이라 함은 근로자가 반드시 재해 이전에 종사하고 있던 근로를 제공할 수 없는 경우만을 말하는 것이 아니고, 요양 기간 내 실제로 취업하지 아니하였다고 하더라도 근로자가 입은 부상의 정도, 치유과정이나 그 상태, 요양 방법 등에 비추어 취업이 가능한 상태라면 그 기간은 휴업급여 지급대상에 해당하지 않는다.먼저, 청구인의 취업요양 가능 여부에 대하여 살펴보면, 청구인은 재해발생이후 약 1년간 요양중이고, 의학적으로 증상의 악화 소견없이 비교적 안정적인 상태에서 요양중인 것으로 판단하여 2019. 12. 1. 부터 취업요양이 가능하다고 판단한 원처분기관의 판단과 달리 판단할 의학적 특이 소견이 확인되지 않는다.한편, 원처분기관은 2019. 11. 21. 산재보험 의료기관이 제출한 청구인의 진료계획서(2019. 12. 1.~2020. 2. 29. 통원 91일)에 대하여 2019. 12. 3. 진료계획서 승인 결정과 함께 2019. 12. 1. 부터 소급하여 취업요양 가능 결정을 하고 2019. 12. 4. 청구인에게 통지하였으나, 이는 진료계획서 승인에 따라 휴업급여를 지급받을 수 있다는 청구인의 법적 기대이익을 해치고, 신뢰보호의 원칙에 어긋날 뿐만 아니라, 청구인의 권리를 제한하는 처분을 할 때에는 사전에 통지하여야 한다는 행정절차법상 절차에도 위반되어 위법하고 부당한 처분에 해당하므로 적어도 청구인이 휴업급여 지급제한을 통지받은 날(2019. 12. 4.)까지에 해당하는 휴업급여는 지급하는 것이 타당한다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 휴업급여 일부 부지급 처분을 취소함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고제52조(휴업급여) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 해당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다.