청구인이 2020. 11. 12. 내부 천장 페인트 작업 중 우마 사다리 아래로 떨어져 2021. 1. 8. '아킬레스건 파열’(이하 신청 상병)을 진단받은 사안으로, 재해 경위를 확인할 객관적인 근거자료는 확인되지 않으나, 수상 부위와 신청 상병의 특성상 일정 기간 병원의 진료 없이 통증을 견딜 수 있고, 사고 발생한 날 현장 사진이 존재하며, 청구인이 약국을 방문한 사실이 있고 청구인이 이 사건 사고에 대해 매우 구체적이고 일관된 진술을 하고 있어 신청 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정한 사례

청구취지

원처분기관이 2021. 3. 23. 청구인에게 행한 요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 주식회사덕△△△△△(이하 “이 사건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로 2020. 11. 12. 사고로 진단받은 '아킬레스건 파열’(이하 “신청 상병”이라 한다)에 대하여 업무와 상당인과관계가 있다고 주장하며, 2021. 1. 26. 원처분기관에 요양급여를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관과 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2021. 3. 23. 요양 불승인 처분과 같은 해 6. 21. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 같은 해 8. 30. 재심사 청구를 하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유가. 원처분기관은 2021. 1. 8. 촬영된 족관절 MRI와 의무기록 상 급성의 아킬레스건 파열은 확인되나, 2020. 11. 12. 사고 발생 이후 상병 진단까지 상당한 기간이 지나 사고와의 인과관계를 인정하기 어렵다고 보았다. 나. 심사기관은 청구인이 주장하는 재해 경위를 입증할만한 근거자료가 부족하고, 신청 상병의 일반적인 발병 원인은 반복적인 사용 또는 외상으로 인해 뼈의 손상을 동반하여 주로 발생하나, 청구인의 경우 방사선상 뼈의 이상이 확인되지 않아 청구인이 주장하는 재해로 인해 신청 상병이 유발되었다는 의학적 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 판단하였다. 3. 청구인 주장 청구인은 신청 상병을 업무상 재해로 인정하여야 한다며 다음과 같이 주장한다. 가. 심사기관은 최초요양신청서 제출 시 기재한 현장과 실제 재해 발생 현장이 다른 것을 이유로 청구인의 주장을 신뢰할 수 없다고 하나, 최초 신청서 접수 당시에는 사업장에서 '용정리’로 해야 한다고 하여 용정리로 했을 뿐 실제 근무는 '고모리’ 현장으로 함께 근무한 배우자가 목격자이고, 2020. 11. 12. 휴대전화로 촬영한 사진으로 청구인이 해당 현장에 있었다는 것을 입증할 수 있다. 나. 사고 발생 후 통증은 있었으나 몸을 가눌 수 없는 상태는 아니고 통증을 견딜 수 있어 약물과 침으로 치료를 받아오다 2021. 1. 8. 신청 상병을 진단받은 것이고, 사고 후에는 청구인이 직접 일을 할 수 없어 인부를 고용하여 사고 전 맡은 일을 시켰고 청구인은 관리ㆍ감독만 하였다. 다. 청구인의 발목뼈에 이상은 확인되지 않으나 신청 상병은 반복적인 사용으로 발병한 것이 아니라 예기치 못한 사고로 발생한 상해사고로 진단받은 것이니 사고와의 상당인과관계가 있음에도 불승인한 것은 부당하다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 심사결정서, 재해조사서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 최초요양급여 신청서상 청구인의 재해 경위는 “2020. 11. 12. 16:40경 내부 천장 페인트 작업 중 근무에 열중하다 우마 사다리 아래로 떨어져 부상함”으로 확인된다.2) 원처분기관의 재해조사 주요 내용은 다음과 같다.3) 청구인은 재해 시간인 2020. 11. 12. 16:40 이후 16:42에 휴대전화로 현장에서 본인 얼굴과 사다리, 작업 중인 배우자를 촬영한 사진을 제출하였다.4) 재해일 이후 청구인의 의무기록과 약국 이용 내용은 다음과 같다.5) 심사기관에서 청구인의 사고 이후 근무 사실을 조사한 내용은 다음과 같다. 나. 청구인은 재심사 청구 후 우리 위원회에 2021. 1. 8. 부터 같은 해 10. 12. 까지 의학 영상자료, 가△△대학교 의△△△△병원 수술 기록지, 2020. 11. 12. 현장에서 본인과 일하고 있는 배우자의 사진, 보험가입자 및 하도급 사업주와의 통화내용 녹취록을 추가 제출하였고, 녹취록의 주요 내용은 다음과 같다. 다. 청구인은 2022. 2. 24. 작성한 김○○의 진술서를 추가로 제출하였고, 그 내용은 “상기 본인은 김○○씨와 오래전부터 페인트 작업을 하는 자인 바, 2020. 11. 12. 김○○씨가 우마사다리에서 떨어져 부상을 입어 작업을 마무리하기 힘들다하여 포천시 소홀읍 고모리 411-1 현장에서 이틀간 마무리 작업을 도와준 사실이 있습니다”로 확인된다. 라. 청구인은 2022. 3. 24. 우리 위원회 심리회의에 참석하여 '3. 청구인 주장’과 같은 취지로 진술하였다. 6. 의학적 소견가.최초급여신청서상 소견서에는 의△△△△병원 주치의 소견이 다음과 같이 기록되어 있다. 나. 원처분기관 자문의는 “족관절 MRI 및 의무기록 상 급성의 아킬레스건 파열은 확인되나, 재해 일자와 상병 진단 일자가 상당한 기간이 경과한 상태임. 따라서 2020. 11. 12. 재해로 인하여 아킬레스건 파열이 발생하였다고 보기는 어려운 것으로 사료됨”이라는 소견이다. 다. 심사기관 심의 결과는 방사선상 뼈의 이상이 확인되지 않는다는 것이고, 그 구체적 내용은 다음과 같다. 7. 판단「산업재해보상보험법」 제37조제1항은 근로자가 업무상 사고, 업무상 질병 및 출퇴근 재해로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상 재해로 본다면서, 단서로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다고 규정하고, 제5항에서 업무상 재해의 구체적인 인정기준은 대통령령으로 정하도록 하고 있다.또한, 같은 법 제41조에서는 업무상의 재해로 요양급여를 받으려는 사람은 소속 사업장, 재해 발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 원처분기관인 근로복지공단에 요양급여를 신청하여야 하고, 이때 요양급여의 신청을 받은 원처분기관은 요양기관의 주치의가 진단한 상병 명과 재해 경위, 상해 부위, 시간적 경과 등을 고려하여 상당인과관계가 인정되는 상병에 대하여 요양대상으로 인정하게 된다.이 사건에서 청구인은 배우자와 함께 페인트 작업을 하다가 사다리에서 떨어져 신청 상병을 입었고, 사고 당시 현장에서 찍은 사진이 있으며, 일하던 현장의 공사를 다른 사람에게 부탁하여 마무리 지은 사실이 있으므로 이를 업무상 재해로 인정하여야 한다고 주장한다.반면, 원처분기관은 2020. 11. 12. 사고 발생 이후 상당한 기간이 지나 상병 진단을 받았으므로 사고와의 인과관계를 인정하기 어렵다는 의견이다.원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 여러 자료와 이 사건 심리회의에 참석한 청구인의 진술을 종합적으로 검토한 결과는 다음과 같다.먼저, 신청 상병 '아킬레스건 파열’은 상병 인지되고, 수상 부위와 상병의 특성상 청구인의 주장과 같이 상병을 정확히 인지하지 못하고 일정 기간 병원의 진료 없이 통증을 견딜 수 있다는 것이 의학적 소견이다.다음으로 청구인이 주장하는 재해 경위를 확인할 수 있는 객관적인 근거 자료는 확인되지 않으나, 사고가 발생한 날 현장 사진을 찍고, 약국을 방문한 사실이 있으며, 심리회의에 참석한 청구인이 이 사건 사고에 대하여 매우 구체적이고 일관된 진술을 하고 있어 이 사건 사고가 실제 발생하였을 것으로 추정할 수 있다고 판단된다.따라서, 청구인의 신청 상병은 업무와의 상당인과관계가 인정되므로 원처분기관이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 요양 불승인 처분은 취소함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고【산업재해보상보험법 시행령】제27조(업무수행 중의 사고) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하던 중에 발생한 사고는 법 제37조제1항제1호가목에 따른 업무상 사고로 본다. 1. 근로계약에 따른 업무수행 행위2. 업무수행 과정에서 하는 용변 등 생리적 필요 행위3.업무를 준비하거나 마무리하는 행위, 그 밖에 업무에 따르는 필요적 부수행위4. 천재지변ㆍ화재 등 사업장 내에 발생한 돌발적인 사고에 따른 긴급피난ㆍ구조행위 등 사회통념상 예견되는 행위