승인 상병 진단 이후 계속된 통증으로 인해 수술이 필요한 상태로 요양 기간을 연장할 필요가 있다고 주장하며 진료계획을 제출한 사안에서, 원처분기관은 의학영상 소견상 뚜렷한 신경 압박 소견이 관찰되지 않고, 수술적 가료가 필요한 상태에 해당하지 않는다는 이유로 진료계획을 불승인하였으나, 의학영상에서 제5요추-1천추간 좌측 신경공 협착증이 확인되고 감압수술의 필요성 인정된다는 의학적 소견에 따라 진료계획을 승인한 사례

청구취지

원처분기관이 2021. 2. 1. 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 주식회사포△△△△△ 소속 근로자로서 2019. 8. 25. 진단받은 '척추전방전위증, 요추부(L4-5), 척추협착, 요추부(L5-S1)’(이하 “승인 상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양 중, 산재보험 의료기관인 힘플러스병원이 청구인의 요양 기간을 연장할 필요가 있다고 주장하며, 2020. 11. 30. 원처분기관에 2020. 12. 21. 부터 2021. 2. 17. 까지 입원 20일, 통원 39일, 척추감압술(paraspinal decompression L5-S1, Lt)에 대한 진료계획을 제출하였다.이에 대하여 원처분기관과 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2021. 2. 1. 진료계획 불승인 처분과 같은 해 3. 31. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 같은 해 5. 21. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유가. 원처분기관은 수상 부위 명확한 신경 압박 소견이 없어 수술을 인정하기 어렵고, 기존 요양 승인 기간인 2021. 2. 17. 까지 통원 치료 후 요양 종결함이 타당하다는 자문의사회의 심의 결과에 따라 진료계획을 불승인하였다. 나. 심사기관은 제출된 영상자료에서 뚜렷한 신경 압박 소견이 관찰되지 않고, 상병 상태상 수술적 가료가 필요한 상태에 해당한다고 보기 어려워 원처분이 타당하다고 판단하였다. 3. 청구인 주장 청구인은 승인 상병 진단일 이후 현재까지 수술을 2회 시행하였으나 차도가 보이지 않고 통증이 계속되어 수술을 통해 통증을 완화하고자 한 것으로 주치의의 수술적 치료가 필요하다는 소견을 고려하여 원처분을 취소하여야 한다고 주장한다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 약 31년 9개월간 해체작업 및 벽돌 축조공으로 업무를 수행하면서 부적절한 작업 자세와 반복 동작 등의 허리 부위 신체 부담업무로 인해 승인 상병을 진단받았다. 나. 청구인은 승인 상병으로 2019. 8. 29. 부터 2021. 2. 17. 까지 입원 48일, 통원 491일의 요양을 승인한 사실이 확인된다. 다. 청구인은 이 사건 9차 진료계획을 신청하기 직전인 8차 진료계획서에서 약물ㆍ물리치료가 필요하다며 2020. 11. 26. 부터 2021. 2. 17. 까지 12주 기간의 통원 요양에 대해 신청하였고, 원처분기관은 동 기간의 진료계획에 대해 승인하였다. 라. 청구인은 척추감압술(paraspinal decompression L5-S1, Lt)이 필요하다며 2020. 12. 21. 부터 2021. 1. 9. 까지 입원 20일, 2021. 1. 10. 부터 같은 해 2. 17. 까지 통원 39일에 대해 이 사건 진료계획을 신청하였고, 이에 대해 원처분기관은 중복으로 신청된 부분을 포함하여 진료계획 전체에 대해 불승인하였다. 마. 한편, 청구인은 승인 상병으로 2019. 9. 6. 척추후방고정술(요추, ULBD L4-5, Paramadian decompression L5-S1 Lt)과 2020. 4. 24. 척추체내고정용금속제거술(척추가시돌기 사이 고정물 제거술, Interspinous device removal)을 시행하였으나, 원처분기관은 척추후방고정술에 대해서는 불승인하였고, 척추체내고정용금속제거술에 대해서는 승인한 사실이 확인된다. 바. 청구인은 이 사건 진료계획 불승인 처분 이후 힘○○○병원에서 2021. 2. 16. 'L5-S1번간 요추추체간융합술(N2470)’을 시행받은 후 수술확인서, 수술기록지, 소견서를 제출하였고, 소견서의 주요 내용은 '6. 의학적 소견’에 후술한다. 6. 의학적 소견가. 청구인의 주치의 소견 등은 다음과 같다.1) 2020. 11. 30. 힘○○○병원에서 제출한 이 사건 진료계획서에는 다음과 같은 내용이 기록되어 있다.2) 청구인이 추가로 제출한 2021. 2. 24. 자 힘○○○병원 주치의 소견서에는 “상기 환자는 좌측 골반 허리 통증으로 요추5번-천추1번간 Extra-foraminal stenosis으로 2019. 9. 부터 산재기간 동안 감압술(2019. 9. 6.)및 보존적 치료(신경차단술, 물리치료, 약물치료)를 시행하였으나, 호전 보이지 않았음. 병증은 신경차단술에 일시적 호전을 보이는 것으로 볼 때 증상과 병변의 correlation은 있는 것을 확인되어 결국 Fusion 수술이 필요하다고 판단되어 2021. 2. 16. L5-S1 fusion 수술을 시행하였음”이라고 기록되어 있다. 나. 원처분기관 소견은 다음과 같다.1) 2020. 12. 16. 개최한 원처분기관 자문의사회의에서는 청구인이 6개월 이상의 보존적 치료, 신경 치료에도 증상 호전이 보이지 않아, MRI의 추가 검사 후 판단해야 한다는 소견을 제시하였다.2) 원처분기관이 2021. 1. 22. 청구인에 대한 MRI 검사를 시행한 후, 같은 달 27일 다시 개최한 자문의사회의 심의 소견은 다음과 같다. 다. 심사기관 심의 결과는 제출된 영상자료 소견에서 뚜렷한 신경 압박 소견이 관찰되지 않고, 상병 상태상 수술적 가료가 필요한 상태에 해당한다고 보기는 어려울 것으로 판단되어 원처분기관의 결정이 타당하다는 것이다. 7. 판단「산업재해보상보험법」 제47조제1항 내지 제2항은 산재보험 의료기관은 요양급여를 받는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 치료 예정 기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획을 원처분기관인 근로복지공단에 제출하여야 하고, 원처분기관은 해당 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료 기간의 변경을 명하는 등 진료계획 변경 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다.이때, 원처분기관이 진료계획을 심사할 때는 같은 법 시행령 제41조의 규정에 따라 원처분기관의 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.이 사건에서 원처분기관은 제출된 영상자료에서 뚜렷한 신경 압박 소견이 관찰되지 않고, 상병 상태상 수술적 가료가 필요한 상태에 해당하지 않는다며 청구인의 진료계획을 불승인하였다.그러나 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 여러 자료를 종합적으로 살펴본 결과, 제5요추-1천추간 좌측 신경공 협착증이 확인되며 감압수술의 필요성 인정된다는 의학적 소견으로 척추감압술(paraspinal decompression L5-S1, Lt)에 대한 진료계획을 승인함이 타당하다고 할 것이다.따라서, 청구인의 상병 상태상 수술과 입원 요양이 필요한 상태에 해당하므로 원처분기관이 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분을 취소함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료 예정 기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다.【산업재해보상보험법 시행령】제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 “진료계획”이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다.제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료 예정기간의 단축2. 입원ㆍ통원 등 치료방법의 변경3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院)4. 그 밖의 진료계획 변경③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다.