청구인은 자동차 부품 조립을 수행하는 근로자로서, 요양 종결 후 '좌측 팔꿈치 후방 추벽ㆍ좌측 팔꿈치 주두 골극 및 충돌’을 진단받아 추가 상병 및 재요양을 신청한 사안에서, 승인 상병과 같은 부위에 존재하던 추가신청 상병이 승인 상병의 치유 후에도 지속적 통증을 유발하여 수술을 한 이후 호전되었다면, 치유 당시보다 상태가 악화하여 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우에 해당한다고 보아 재요양을 인정한 사례

청구취지

원처분기관이 2021. 2. 4. 청구인에게 행한 재요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 유한회사△△△△△(이하 “이 사건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로서 2019. 10. 30. 진단받은 '좌측 주관절 내측ㆍ외측 상과염, 좌측 주관절 내측ㆍ외측 측부인대 부전, 좌측 척골 신경병증’(이하 “승인 상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 2020. 4. 9. 까지 요양 후, 2021. 1. 21. 진단받은 '좌측 팔꿈치 후방 추벽, 좌측 팔꿈치 주두 골극 및 충돌’(이하 “추가신청 상병”이라 한다)을 추가로 인정하여야 하고, 추가신청 상병에 대한 적극적인 치료가 필요하다고 주장하며, 같은 달 25일 원처분기관에 추가 상병 및 재요양을 신청하였다.이에 대하여 원처분기관과 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 추가 상병은 인정되나 재요양은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2021. 2. 4. 재요양 불승인 처분과 같은 해 4. 27. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 같은 해 7. 21. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유가. 원처분기관은 자문의사회의 심의 결과, 제출된 의학영상 자료에서 청구인의 추가신청 상병이 확인되어 추가 상병 신청에 대하여는 승인을 결정하나, 상병 상태가 경미하여 적극적 치료가 필요하지 않고, 승인 상병이 재발 또는 악화한 경우가 아니므로, 재요양 인정기준에 해당하지 않는다며 재요양 불승인 처분을 하였다. 나. 심사기관은 청구인의 영상자료와 의무기록 등을 검토한 결과, 치유 당시보다 악화한 경우로 볼 수 없고, 재요양으로 증상의 호전을 기대하기 어려울 것으로 판단되어 재요양 인정기준에 부합하지 않는다며 심사청구 기각 결정을 하였다. 3. 청구인 주장 청구인은 추가 상병 승인에 따른 후속 조치로 수술적 치료를 위한 재요양이 필요하므로 원처분기관의 재요양 불승인 처분을 취소하여야 한다고 주장한다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 청구인은 이 사건 사업장에 2012. 4. 2. 입사하여 진단일 기준 약 7년 8개월간 자동차 부품 조립업무를 수행하였다는 재해 경위로 승인 상병을 인정받아 요양 종결 후, 2021. 1. 21. 진단받은 추가신청 상병에 대한 수술적 치료가 필요하다며 같은 달 25일 추가 상병 및 재요양을 신청하였다.2) 청구인은 승인 상병에 대하여 업무상 재해를 인정받아 2019. 10. 30. 부터 2020. 4. 9. 까지 163일간 요양하였고, 수술 이력으로는 2019. 11. 21. '관절경적 건 변연절제술, 관혈적 내측 측부인대 봉합 혹은 재건술, 척골 신경 전방 피하 이전술’ 등을 시행한 것으로 확인되며, 이 사건 추가 상병 진단일인 2021. 1. 21. 에는 요양 종결한 상태로 확인된다.3) 청구인의 신청 상병 승인 내용 등은 다음과 같다.4) 최초 요양 신청 당시 '업무상질병판정서’의 주요 내용은 다음과 같다.5) 청구인의 △△병원의 주요 의무기록 내용 등은 다음과 같다. 나. 청구인은 2022. 1. 27. 우리 위원회 심리회의에 참석하여 '3. 청구인 주장’과 같은 취지로 진술하였다. 6. 의학적 소견가. 추가 상병 및 재요양 소견서상 △△병원 주치의 소견은 “요골두의 신호강도 변화는 호전되었으나 추벽은 남아 있고 주두의 골극이 확인됨. 업무 복귀시 증상 악화 가능성이 높아 업무 복귀 전에 수술하는 것이 바람직할 것으로 판단됨” 의견으로 구체적인 내용은 다음과 같이 기록되어 있다. 나. 원처분기관의 정형외과 자문의는 추가신청 상병 확인되나 재요양 사유에는 미흡하다는 의견이고, 직업환경의학과 자문의는 자문의사회의 심의 바란다는 의견으로 구체적인 내용 등은 다음과 같다. 다. 원처분기관 자문의사회의 6인의 공통 심의 소견은 청구인의 제출된 영상자료에서 추가신청 상병은 확인되나, 정도가 미약하고 2019년과 2021년 영상의 차이가 거의 없어 악화하거나 변화 소견이 없는 것으로 보여 추가신청 상병은 타당하나, 재요양 인정기준에는 미흡하다는 내용이다. 라. 심사기관 심의 결과는 치유 당시보다 증상이 악화한 경우로 볼 수 없고, 증상의 호전을 기대하기 어려워 재요양 인정기준에 부합하지 않는다는 것이다. 7. 판단「산업재해보상보험법」(이하 “법”이라 한다) 제49조에 따라 추가상병을 인정받기 위해서는 '업무상의 재해로 요양 중인 근로자’가 “1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우” 또는 “2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우”에 해당하여야 한다고 규정하고 있다.한편, 법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상의 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있다고 하면서 재요양의 요건 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 하고 있다.이에 따라, 법 시행령 제48조는 재요양의 인정요건에 대하여 아래 요건 모두에 해당하는 경우라고 규정하면서 그 요건으로 “1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료 효과를 기대할 수 있을 것”이라고 명시하고 있다.이 사건에서 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 각종 자료와 심리회의에 참석한 청구인의 주장을 종합적으로 살펴본 결과는 다음과 같다.원처분기관은 청구인의 추가 상병 및 재요양 신청에 대하여 청구인이 승인 상병으로 요양 중이었던 2019. 11. 2. 의학영상 자료에서 추가신청 상병이 확인되므로, 최초 요양 신청 시 누락된 상병으로 보아 추가 상병으로 인정하였으나, 상병 상태가 경미 할 뿐만 아니라 2019년과 2021년 의학영상을 비교하여 볼 때 악화 소견이 없어 적극적인 치료인 수술이 필요하지 않고, 재발 또는 악화가 아니므로 재요양 인정기준에도 부합하지 않는다고 보았다.이에 원처분기관의 처분이 타당한지 살펴보면, 우선 법 제49조 추가 상병 요양급여의 신청은 “업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우”에 할 수 있다고 규정하고 있는바, 청구인의 추가신청 상병이 추가 상병으로 인정받기 위해서는, 첫 번째 요건으로 청구인은 추가신청 상병 진단 및 추가 상병 신청 시 요양 중이었어야 하나, 승인 상병의 요양이 이미 종결된 상태였으므로, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자에는 해당하지 않는다.두 번째 요건으로 상병의 인지뿐만 아니라 “요양이 필요한 경우”에도 해당 하나, 원처분기관은 요양이 종결된 청구인에게 요양이 필요하지 않는다면서 추가 상병을 인정하여 법 규정에 부합하지 않는 처분을 한 것으로 보인다.반면, 청구인은 2021. 1. 21. 추가신청 상병을 진단받아 같은 달 27일 '관절경하 추벽 절세술 및 주두 골극 절세술’을 이미 시행 받은 것으로 확인되는바, 제출된 2019년과 2021년 MRI 영상을 비교하여 보면 골극에 일부 악화가 확인된다는 의학적 소견이고, 청구인이 수술 전 통증을 지속해서 호소하였다면 업무상의 재해로 요양 중인 근로자에는 해당하지 않지만 “요양이 필요한 경우”에는 해당하고, 무엇보다 원처분기관에서 추가신청 상병을 승인하였다면 요양이 필요한 경우로 인정함이 타당하다.다음으로, 법 제51조 재요양의 신청은 “요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화하여 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우”에 할 수 있다고 규정하고 있는바, 청구인의 추가신청 상병은 치유 후 재발이나 악화한 것이 아니라 치유가 완료되지 않았으므로 법 요건에 정확히 부합하지 않으나, 청구인이 재요양을 신청한 것은 승인 상병의 요양이 종결되어 다시 요양이 필요한 상태라는 취지로 보이는바, 원처분기관에서 청구인의 추가신청 상병을 인정하였고, 승인 상병과 같은 부위에 존재하던 추가신청 상병이 승인 상병의 치유 후에도 지속하여 통증을 유발하여 수술 후 호전된 상태라면, 치유 당시보다 상태가 악화하여 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우에는 해당한다고 보아 재요양을 인정하는 것이 합리적이다.따라서, 청구인의 추가신청 상병은 업무와의 상당인과관계가 인정되므로 원처분기관이 청구인에게 행한 추가신청 상병에 대한 재요양 불승인 처분은 취소함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 2. 업무상 질병가. 업무수행 과정에서 물리적 인자, 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병다. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양”이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행령】제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 “재요양”이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것