요양 종결 당시에는 없었던 심한 통증으로 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 주장하며 재요양을 신청한 사안에 대해, 청구인은 인공관절 치환술을 받은 상태로 요양 종결 당시와 비교하여 악화한 것으로 보기 어렵고, '관절경 하 활액막 절제술’을 통해 치료 효과를 기대하기 어렵다는 의학적 소견에 따라 재요양을 불인정한 사례

청구취지

원처분기관이 2020. 6. 22. 청구인에게 행한 재요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 주식회사포△△△을 퇴직한 근로자로서 2017. 1. 9. 진단받은 '우측 슬부 관절염, 좌측 슬부 관절염, 좌측 견관절 회전근개 증후군, 좌측 상완골 원발성 관절증, 견관절 이차성 관절염’(이하 “승인 상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 2020. 5. 2. 까지 요양 후, 승인 상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화하여 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다고 주장하며 2020. 6. 12. 원처분기관에 재요양을 신청하였다.이에 대하여 원처분기관과 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며 각각 2020. 6. 22. 재요양 불승인 처분과 2020. 10. 30. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2021. 1. 12. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유원처분기관과 심사기관은 청구인은 우측 슬관절 인공관절 치환술 후 상태로 요양 종결 당시에 비해 상병 상태가 뚜렷하게 악화한 소견은 관찰되지 않고, 추가적인 수술치료가 필요한 상태에 해당한다고 보기도 어려워 재요양 인정기준에 부합하지 않는다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은 요양 종결 당시에는 없었던 심한 통증으로 일상생활의 어려움이 있었고, 관절경을 이용한 활액막 절제술은 우측 슬부의 불안정과 통증을 완화하기 위한 치료라는 점에서 재요양 요건을 충족한다고 할 것이므로 재요양을 승인하여야 한다고 주장한다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서, 의무기록 등 관련 자료에서 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 조선ㆍ선박업체 등에서 도장공으로 종사하면서 어깨와 무릎의 반복적인 부담작업을 장기간 수행하여 신청 상병이 발병하였다는 재해 경위로 요양을 신청하였다. 나. 청구인은 승인 상병으로 2017. 1. 9. 부터 2020. 5. 2. 까지 입원 575일, 통원 328일간 요양 및 재요양한 것으로 확인되고, 수술내용은 다음과 같다. 다. 청구인은 2020. 5. 2. 까지 요양 후 '좌측 견관절 인공관절 치환술’ 및 '우측 슬관절 인공관절 치환술 상태’로 운동기능 장해에 대하여 각각 장해등급 제8급을 인정받아 최종 장해등급은 조정 제6급으로 결정되었다. 라. 목○○○의료원의 2020. 7. 1. 자 수술확인서상 청구인은 같은 해 6. 19. 우 슬부 관절경하 슬개골 부위의 활액막 절제술을 받은 사실이 확인된다. 마. 이 사건 처분 이후 청구인은 '우 슬부 인공관절 재치환술’을 이유로 2020. 11. 25. 부터 2021. 1. 19. 까지 재요양을 인정받고, 2020. 11. 26. 슬관절 인공관절 부분 재치환술을 받았다. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견은 다음과 같다. 나. 원처분기관 자문의 소견은 다음과 같다. 다. 심사기관 심의 결과는 다음과 같다. 7. 판단「산업재해보상보험법」 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상의 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화하여 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있다고 하면서 재요양의 요건 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 하고 있다.이에 따라, 같은 법 시행령 제48조는 재요양의 인정요건에 대하여 아래 요건 모두에 해당하는 경우라고 규정하면서 그 요건으로 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료 효과를 기대할 수 있을 것이라고 명시하고 있다.청구인은 요양 종결 당시에는 없었던 심한 통증으로 적극적인 치료가 필요하므로 재요양을 인정하여야 한다고 주장한다.이 사건에서 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 여러 자료를 종합적으로 검토한 결과, 청구인의 상병 상태는 요양 종결 당시와 비교하여 악화하였다고 보기 어렵고, 인공관절 치환술을 시행한 상태로 관절경 하 활액막 절제술을 통해 치료 효과를 기대하기 어렵다는 의학적 소견으로 재요양을 인정할 수 없다는 원처분기관의 처분을 달리 볼 만한 사정은 확인되지 않는다.따라서, 청구인의 재요양 신청은 재요양 인정기준에 미흡하므로 원처분기관이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 재요양 불승인 처분은 정당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양”이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행령】제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 “재요양”이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것