청구인은 업무상 재해로 진단받은 '요추 제2번 압박 골절’ 등의 상병으로 요양 후 치료 종결한 상태로 '제1-3요추 후방경유 나사못 고정술’ 시행을 이유로 재요양 신청한 사안에 대해, 원처분기관은 청구인의 상병 상태는 치유 당시보다 뚜렷한 증상 악화 소견이 관찰되지 않고, 척주 불안정성이 없어 고정술 목적의 재요양은 타당하지 않다는 이유로 재요양 불승인 처분하였으나, 의학영상 소견상 청구인의 상병 상태는 요양 종결 당시보다 악화한 것으로 보이고, 합병증 치료를 위해 '제1-3번 요추간 고정술’ 시행이 필요한 상태로 판단하여 원처분을 취소하고 재요양을 인정한 사례

청구취지

원처분기관이 2020. 11. 2. 청구인에게 행한 재요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 세△△△주식회사 소속 근로자로서 2019. 11. 30. 사고로 진단받은 '요추 제2번 압박 골절, 좌측 상완골 안족 관절돌기의 골절, 두피의 표재성 손상-찰과상, 급성 경추의 염좌’(이하 “승인 상병”이라 한다)를 업무상 재해로 인정받아 2020. 7. 15. 까지 치유 후, 승인 상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화하여 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다고 주장하며, 같은 해 10. 16. 원처분기관에 재요양을 신청하였다.이에 대하여 원처분기관과 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며 각각 2020. 11. 2. 재요양 불승인 처분과 2021. 4. 14. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 같은 해 6. 9. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유가. 원처분기관은 청구인의 상병 상태는 치유 당시보다 뚜렷한 증상 악화 소견이 관찰되지 않고, 척주 불안정성이 없으므로 고정술 목적의 재요양은 타당하지 않다는 이유로 재요양 불승인 처분을 하였다. 나. 심사기관은 영상자료 소견상 요양 종결 당시에 비해 상병 상태가 뚜렷하게 악화한 소견은 관찰되지 않고, 제1-3번 요추간 고정술 시행이 필요한 상병 상태에 해당한다고 보기도 어려우므로, 재요양 인정기준에 부합하지 않는바 원처분기관의 재요양 불승인 처분은 타당하다고 판단하였다. 3. 청구인 주장 청구인은 원처분기관의 처분이 부당하다며 다음과 같이 주장한다. 가. 장기간 건설 현장에서 일용직으로 근로한 청구인의 근로 이력은 재해 발생 전 청구인이 지속해서 근로를 제공할 수 있는 건강한 상태였음을 보여주는 것이며, 이 사건 재해로 인해 허리 및 하지 통증이 발생하여 고정술을 받은 것이므로 '통증 증상 및 수술치료’는 업무상 재해로 발생한 '제2 요추 압박 골절’과 상당한 인과관계가 있다고 볼 수 있다. 나. 최초요양 퇴원 당시 의무기록 상에 제2 요추 골절로 인한 허리 통증에 대해 호전 양상이라는 기록이 있고 동기간 내 우하지 통증, 저림 증상에 대한 기록은 없으나, 2020. 9. 23. 자 원○○병원 의무기록 상에 더 심해진 통증으로 입원하였다고 기록되어 있고 간호기록 상에도 지속해서 허리 및 우하지 통증, 저림 증상을 호소하고 있음을 확인할 수 있다. 다. 주치의는 재요양 신청서상 수술의 사유를 '상병의 재발 또는 악화로 인한 수술’로 명시하였고, 이는 2020. 9. 24. 과 같은 달 28일 두 차례 통증 주사 치료를 시행하였음에도 청구인의 통증 및 저림 증상이 완화되지 않아 결국 2020. 10. 13. 수술을 하게 되었으므로, 수술적 치료법이 비수술적 치료법보다 청구인의 상병 호전을 위한 최선의 치료법으로 볼 수 있다. 라. 청구인의 통증 증상 및 수술치료는 제2번 요추 압박 골절과 인과관계가 있고, 치유된 당시보다 심해진 통증 증상을 간과한 채로 상병이 악화하지 않았다고 볼 수 없으며, 청구인의 경우 '제1-3번 요추 후방경유 나사못 고정술’로 상병의 호전 효과가 기대된다는 점 등을 비추어 볼 때 원처분기관의 처분은 위법ㆍ부당하다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서, 의무기록 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 최초요양급여 신청서상 청구인의 재해 경위는 “2019. 11. 30. 13:00경 보령시 웅천읍 두룡*리 농로 포장 공사 현장에서 수로관 매설 후 현장에 남아있던 공구를 가지러 가다가 발을 헛디뎌 미끄러져 수로관 사이로 떨어짐”으로 확인된다. 나. 청구인은 승인 상병을 업무상 재해로 인정받아 2019. 11. 30. 부터 2020. 7. 15. 까지 입원으로 91일, 통원으로 138일 요양하였고, '척주에 고도의 변형장해가 남은 사람’인 장해등급 제11급 제7호를 결정받았다. 6. 의학적 소견가. 재요양신청서상 2020. 10. 16. 자 원○○○○병원 주치의 소견은 다음과 같다. 나. 원처분기관 자문의는 “치유 시(2020. 7. 15. 자) 엑스레이 사진에 비해 수술 전(2020. 9. 23. 자) 엑스레이상 악화 소견이 뚜렷하지 않아 재요양 요건에 미달됨. 재요양 불승인 타당함”이라는 소견이다. 다. 원처분기관 자문의사회의 심의 소견은 “치유 당시보다 뚜렷한 증상 악화 소견이 없고, 척주 불안정성 없어 재요양 요건에 미달됨”이라는 소견이다. 라. 심사기관 심의 결과는 “청구인의 상병 상태는 재요양 인정기준에 부합하지 않는다”라는 의견이며, 그 구체적 내용은 다음과 같다. 7. 판단「산업재해보상보험법」 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상의 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있다고 하면서 재요양의 요건 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 하고 있다.이에 따라, 같은 법 시행령 제48조는 재요양의 인정요건에 대하여 아래 요건 모두에 해당하는 경우라고 규정하면서 그 요건으로 “1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료 효과를 기대할 수 있을 것”이라고 명시하고 있다.원처분기관은 청구인의 재요양 신청 상병은 치유 당시보다 뚜렷하게 증상이 악화한 것으로 보이지 않고, 척주 불안정성이 없어 고정술 목적의 재요양은 타당하지 않다는 이유로 재요양 불승인 처분을 하였다.그러나 이 사건에서 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 여러 자료를 종합적으로 검토한 결과는 다음과 같다.먼저, 청구인은 승인 상병으로 2019. 11. 30. 부터 2020. 7. 15. 까지 치유 후 장해등급 제11급 제7호 결정을 받은 자로, 청구인의 재요양 대상 상병은 업무상 재해로 요양 승인되었던 '요추 제2번 압박 골절’로 확인된다.다음으로, 재요양 신청 당시 청구인의 상병 상태가 재발 또는 악화한 경우인지 살펴보면, 청구인은 승인 상병 '요추 제2번 압박 골절’로 보존적인 치료를 받은 것으로 확인되고, 2020. 7. 10. 촬영한 CT 영상에서 요추 제2번은 불유합 상태로 인접 추간판에 공기 음영이 관찰되며, 이로 인해 이후에도 상기 부위 통증이 지속되었을 것으로 보이는바 청구인의 상병 상태는 치유 당시보다 악화하였을 것으로 판단된다.또한, '요추 제1-3번 후방경유 나사못 고정술’은 승인 상병 '요추 제2번 압박 골절’로 인한 합병증에 대한 치료로 이를 통해서 통증이 완화되는 등의 치료 효과가 있을 것이라는 의학적 소견이다.따라서, 청구인의 재요양 신청 상병은 재요양 인정기준에 해당하므로 원처분기관이 청구인에게 행한 재요양 불승인 처분은 위 법령에 근거하여 취소하여야 한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양”이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행령】제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 “재요양”이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료 효과를 기대할 수 있을 것② 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다.