청구인의 상병 상태가 상병 진단기준에 부합하지 않는다며 불승인한 사안에 대해, 청구인은 복합부위통증증후군 증상의 4범주 중 감각 이상, 혈관 이상, 부종 또는 발한 이상 등 총 3범주에 해당하고, 징후도 4범주 중 혈관 이상, 부종 또는 발한 이상 등 총 2범주에 해당되어 추가신청 상병이 인정되고, 요양 승인을 통해 받은 수술이 원인이 되어 추가신청 상병이 발병하였다고 추정할 수 있으므로 재해와 상당인과관계가 인정된다고 판단하여 원처분을 취소한 사례

청구취지

원처분기관이 2020. 12. 16. 청구인에게 행한 추가 상병 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 동△△△△△주식회사 소속 근로자로서 1991. 11. 30. 재해로 진단받은 '요추부 염좌, 우측 흉부 및 복부 좌상, 제4-5요추 추간판 탈출증, 달리 분류되지 않은 척추후궁절제후 증후군’(이하 “승인 상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양 중 2020. 11. 5. 진단받은 '좌측 하지 복합부위통증증후군 Ⅰ형, 발목 및 발’(이하 “추가신청 상병”이라 한다)을 추가로 인정하여야 한다고 주장하며, 다음 날 원처분기관에 요양급여를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관과 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2020. 12. 16. 추가 상병 불승인 처분 및 2021. 4. 12. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 같은 해 5. 17. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유원처분기관과 심사기관은 청구인의 경우 복합부위통증증후군의 IASP 진단 기준상 증상 4범주 중 감각 이상(자발통) 1개의 범주에만 해당하고, 징후 4범주 중에는 해당하는 범주가 없어, 복합부위통증증후군 진단기준에 부합하지 않는 상태로 판단되므로 업무상 재해 및 승인 상병과 추가신청 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다고 판단하였다. 3. 청구인 주장 청구인은 원처분을 취소하고 추가신청 상병을 업무상 재해로 인정하여야 한다며 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 현재 서○○○병원 통증 센터에서 모든 의학적 검사를 한 후 좌측 하지에 추가신청 상병을 진단받아 대학병원과 종합병원 등에서 희귀질환 산정 특례로 치료를 받고 있다. 이에 대한 진단서 등 검사자료는 모두 제출하였으므로 추가신청 상병의 발생은 재해 또는 승인 상병과 인과관계가 있음이 확인된다. 나. 심사기관의 심사 결정은 중대한 오류가 있다. 청구인은 심사 회의에 구술 참석을 하였는데 자문의는 붓으로 감각 이상 비교를 하는 행위 외에는 필요한 검사행위를 하지 않았다. 청구인은 추가신청 상병 진단을 받기 위해 11가지 이상의 검사를 2개월 이상 걸려 했는데, 자문의는 붓과 끝이 뾰족한 톱니바퀴, 진동기만을 가지고 이 어려운 질병을 확인하려 했고, 눈으로 피부색의 변화 정도만 보고 질병을 판단하려 했으며, 청구인이 복용한 가장 기본적인 약의 약효조차 모르고 있었다. 다. 게다가 같은 날 이 사건 외 진료계획 불승인 사건에 대한 심사청구가 있었는데 같은 자문의가 심사를 했고, 청구인의 통증을 인정하여 진료계획 불승인을 취소하였다. 같은 청구인의 같은 통증 부위 같은 증상에 대한 치료 방법을 인정한 것이다. 라. 심사결정서는 허위로 조작됐기에 공문서 위조와 같다. 청구인은 심사회의 구술 심사 때 검사도 안 받았고 그나마 한 가지 감각 이상 검사에도 분명 통증 부위는 감각이 없다고 했고, 자문의 또한 맞는다는 듯 고개를 끄덕였는데 그 한 가지도 거짓 진단을 내렸다. 그리고 나머지 증상, 징후에 대한 검사는 단 한 가지도 하지 않고 마치 진단을 한 것처럼 결과를 내렸다. 따라서 청구인은 특별진찰로 특정 대학병원에서 진단을 받게 하거나 다른 자문의의 재검진으로 다시 심사해야 한다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 심사결정서 등 관련 자료에서 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 청구인은 1991. 11. 30. 2.5m 높이에서 낙상한 재해로 상병 명 ʻ요추부 염좌, 우측 흉부 및 복부 좌상, 제4-5요추 추간판 탈출증’으로 1992. 7. 18. 까지 요양 후 장해등급 제12급 제12호의 결정을 받았다.2) 청구인은 제4-5요추 추간판탈출증에 대한 요추관 감압술 등을 사유로 재요양을 신청하였고, 이를 승인받아 2019. 5. 20. 부터 재요양을 하였다. 청구인의 주요 요양 경과는 다음과 같다.3) 청구인은 1992년 제4-5요추간 추간판 제거술을 받은 바 있고, 2019. 6. 11. 국제성모병원에서 제4-5요추간 후궁절제술 및 감압술(Decompressive laminectomy L4 & L5)을 시행 받았음이 해당 병원 수술 기록지에서 확인된다.4) 청구인은 상병 명 ʻ달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군ʼ을 진단받아 추가 상병을 신청하였고, “반복된 수술로 인한 증상 발현”이라는 자문의사회의 심의소견에 따라 2020. 5. 12. 요양 승인을 받았다. 나. 청구인은 재심사 청구 후 추가로 의견서와 진단서, 수술확인서 등을 제출하였고, 의견서는 '3. 청구인 주장’에서 진단서, 수술확인서 등은 '6. 의학적 소견’에서 각각 후술한다. 6. 의학적 소견가. 2020. 11. 5. 자 추가 상병 신청서의 서○○○○병원 주치의는 “척추관 협작층으로 인한 수술 후 자세 고정된 상황에서 발생할 수 있는 합병증으로 사료됨”이라는 소견이고, 복합부위통증증후군의 진단기준에 따른 소견은 다음과 같다. 나. 재심사 청구 시 청구인이 임의로 제출한 2021. 4. 20. 자 서○○○○병원 주치의 진단서에는 “복합부위통증증후군 제1형으로 최종 진단함”이 기재되어 있고, 2021. 10. 6. 자 가○○○○○ ○○○○병원 주치의 소견은 “CRPS로 사료됨”으로 주요 내용은 다음과 같다. 다. 2020. 11. 14. 근로복지공단 경인지역본부 자문의사회의 심의소견은 “증상의 4범주 중 총 1범주에 해당되고, 징후는 4범주 중 총 1범주에 해당되어 복합부위통증증후군 Ⅰ형이 인정되지 않음”으로 구체적인 내용은 다음과 같다. 라. 심사기관은 “관련 검사자료 검토하고, 구술 참석한 청구인의 신체 상태를 확인한 결과, 청구인의 경우 복합부위통증증후군의 IASP 진단 기준상 증상 4범주 중 감각 이상(자발통) 1개의 범주에만 해당되고, 징후 4범주 중에는 해당하는 범주가 없어, 복합부위통증증후군 진단기준에 부합하지 않는 상태로 판단됨. 따라서 업무상 재해 및 승인 상병과 추가신청 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다.”라고 심의하였다. 마. 우리 위원회 마취통증의학과 자문의1은 “현재 검사로는 애매한 면이 있으나 전체적인 결과를 종합해 볼 때, CRPS쪽에 좀 더 가깝게 보임”이라는 소견을, 자문의2는 “CRPS 진단은 환자의 임상증상으로 판단을 하기 때문에 직접적인 대면 진료가 필요하고, 환자의 약 복용과 시술, 척추강내 펌프 등을 고려할 때는 심한 통증으로 예측이 되어 만성 CRPS로 판단됨”이라는 소견을, 자문의3은 “추가신청 상병에는 해당하나 업무상 재해와의 인과관계는 불명확하다고 사료됨”이라는 소견을 각각 제시하였다. 7. 판단「산업재해보상보험법」 제49조에 의하여 추가 상병을 인정받기 위해서는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 “1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우” 또는 “2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우”에 해당하여야 한다.이 사건에서 원처분기관은 청구인의 경우 복합부위통증증후군의 IASP 진단 기준상 증상 4범주 중 감각 이상(자발통) 1개의 범주에만 해당되고, 징후 4범주 중에는 해당하는 범주가 없어 복합부위통증증후군 진단기준에 부합하지 않는 상태로 판단되므로 업무상 재해 및 승인 상병과 추가신청 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 의견이다.그러나 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 여러 자료를 다시 한번 종합적으로 살펴본 결과는 다음과 같다.먼저, 청구인의 의무기록 등을 검토한바, 청구인은 복합부위통증증후군 증상의 4범주 중 감각 이상, 혈관 이상, 부종 또는 발한 이상 등 총 3범주에 해당하고, 징후도 4범주 중 혈관 이상, 부종 또는 발한 이상 등 총 2범주에 해당되어 추가신청 상병이 인정된다는 의학적 소견이다.다음으로 청구인은 제4-5요추 추간판탈출증에 대한 요추관 감압술 등을 사유로 재요양을 신청하였고, 이를 승인받아 2019. 6. 9. 부터 재요양을 하였으며, 2019. 6. 11. 국제성모병원에서 제4-5요추간 후궁절제술 및 감압술을 시행받았다.복합부위통증증후군 Ⅰ형이 말초신경 손상이 있은 후 발증하는 Ⅱ형과는 달리 비신경성 손상인 점, 청구인은 요추관 감압술을 위해 재요양 중 수술 직후부터 다리에 심한 통증이 발생하였다고 주장하고 있는 점 등을 통해 요양 승인을 통해 받은 수술이 원인이 되어 추가신청 상병이 발병하였다고 추정할 수 있다.따라서, 청구인의 추가신청 상병이 확인되고 재해와 상당인과관계2가 인정되므로 원처분기관이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 추가 상병 불승인 처분은 취소함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우