'뇌경색’을 업무상 재해로 인정받아 요양 중 '기질성 기분장애’를 추가 상병으로 신청한 사건에 대해, 뇌경색은 미미한 상태이고 발생 부위도 인지 장해에 영향을 주거나 성격 변화를 일으킬 만한 부위가 아니며, 심리검사 결과 또한 전반적인 인지 기능을 적절히 갖추고 있고 심리적 어려움으로 인한 인지 기능 저하는 두드러지지 않는 것으로 보고된 것으로 추가 상병 불승인 처분을 유지한 사례

청구취지

원처분기관이 2021. 1. 14. 청구인에게 행한 추가 상병 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 주식회사한△△△(이하 “이 사건 사업장”이라 한다)에서 근무한 근로자로서, 2019. 5. 20. 진단받은 '뇌경색’을 업무상 재해로 인정받아 요양 중 2020. 6. 3. 진단받은 '기질성 기분장애’(이하 “추가신청 상병”이라 한다)을 추가로 인정하여야 한다고 주장하며, 2020. 9. 15. 원처분기관에 요양급여를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관과 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며 각각, 2021. 1. 14. 추가 상병 불승인 처분 및 같은 해 4. 8. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 같은 해 5. 26. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유가. 원처분기관은 자문의사회의에 의뢰한 결과, 환자의 뇌경색 발생 부위가 성격 변화를 일으킬 만한 부위가 아니고, 기분장애 증상을 재해로 기인한 뇌 기질적 손상으로 발생하였다는 근거가 부족하며, 심인반응으로 인한 비기질적 원인으로 판단되어 기질성 기분장애를 인정하기 어렵다는 심의 소견에 따라, 청구인의 추가신청 상병을 불승인 처분 하였다. 나. 심사기관은 청구인의 뇌경색은 상당히 미미한 상태이고, 인지 장해에 영향을 주는 부위에 발생한 것으로 볼 수 없어 신경인지의 저하는 거의 없을 것으로 보이며, 청구인의 경우 재해 발생 이전 정신과 진료 이력이 확인되는 점, 심리검사 결과의 신뢰도가 떨어지는 점 등을 고려할 때 재해로 인하여 발생한 기질성 장애로 볼 수 없고, 청구인의 기저질환에 따른 심인성 반응으로 판단된다며 청구인의 심사청구에 대하여 기각 결정하였다. 3. 청구인 주장 가. 청구인은 업무상 스트레스가 심하여 뇌경색으로 쓰러지기 전부터 정신과 치료를 받았고, 업무상 스트레스가 주요 원인이 된 뇌경색에 대하여 산재 판정을 받고 재활치료를 받은 덕분에 신체적 불편은 많이 좋아졌으나 뇌경색의 영향으로 돌아서면 잊어버리고, 약을 먹었는지 기억 불가 등 기억력이 저하되는 증상이 발생하였다. 나. 가정에서 유일한 수입원은 청구인이고, 회사도 본인에 대한 산재 관련 소문이 나서 타워크레인 조종사를 채용하는 업계에서는 채용을 기피하고 있으며, 건강과 나이로 인해 다른 직업을 구하기도 힘든 상태에서 '기질성 기분장애’를 추가로 진단받았으므로 이를 추가 상병으로 승인하여 주길 바란다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인의 재해 경위는 “2019. 5. 20. 현장에 출근하여 일하는 중 갑자기 발음이 꼬여 대화가 불가능해지고 온몸에 힘이 빠져나가는 듯한 이상 증상이 생겨 응급실에 내원하여 정밀진단 받은 결과 급성 뇌경색으로 진단받았음”으로 확인된다. 나. 청구인의 승인 상병 명은 '뇌경색’이고, 요양 기간은 2019. 5. 20. 부터 2021. 2. 28. 까지 입원 9일, 통원 642일이다. 다. 이 사건 이전 청구인의 건○○○○ ○○병원 의무기록지 일부 내용은 다음과 같다. 라. 2020. 11. 13. 건○○○○병원에서 실시한 특별진찰 결과 중 심리학적평가 보고서 요약 내용은 다음과 같다. 마. 청구인의 건강보험 요양급여 내용은 다음과 같다. 6. 의학적 소견가. 청구인의 주치의 소견은 다음과 같다. 나. 원처분기관 자문의사 소견은 다음과 같다. 다. 2021. 1. 7. 원처분기관 자문의사회의는 신청 상병과 재해와의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 소견으로 위원별 심의 소견은 다음과 같다. 라. 청구인의 신청 상병에 대한 우리 위원회 자문 결과, 재해와의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 소견으로 위원별 의견은 다음과 같다. 7. 판단「산업재해보상보험법」 제49조에 따라 추가상병을 인정받기 위해서는 '업무상의 재해로 요양 중인 근로자’가 “1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우” 또는 “2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우”에 해당하여야 한다.이 사건에서 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 여러 자료를 종합적으로 검토한 결과, 청구인의 뇌경색은 미미한 상태이고 발생 부위도 인지 장해에 영향을 주거나 성격 변화를 일으킬 만한 부위가 아니라는 소견이다.또한, 청구인의 2020. 11. 13. 심리검사 결과에서 전반적인 인지 기능을 적절히 갖추고 있고 심리적 어려움으로 인한 인지 기능 저하는 두드러지지 않는 것으로 보고된 것으로 확인되고, 정서적인 문제는 청구인이 처해있는 상황이나 신체적 불편감으로 인해 비롯된 것으로 보여, 청구인의 신청 상병 '기질성 기분장애’는 뇌경색으로 인한 기질적인 손상으로 발생한 것으로 보기에는 근거가 부족하다는 소견이다.따라서, 청구인의 추가신청 상병은 업무와의 상당인과관계를 인정할 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡하므로 원처분기관이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 추가 상병 불승인 처분은 정당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고⑤ 업무상의 재해의 구체적인 인정 기준은 대통령령으로 정한다.제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우