2020. 7. 5. TV를 들다 허리가 삐끗하는 사고로 진단받은 '요추간판탈출증(L4-5)’에 대하여, 외상에 의한 급성 병변을 시사하는 소견은 확인되지 않고, 연령 증가에 따른 자연 경과적 변성 변화를 동반한 퇴행성 병변이라는 소견으로, 청구인이 주장하는 사고와 불승인 상병과의 상당인과관계를 인정하지 않은 사례

청구취지

원처분기관이 2021. 1. 20. 청구인에게 행한 상병 일부 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 느△△△△△△△△△(이하 “이 사건 사업장”이라 한다)에서 근무한 근로자로서, 2020. 7. 5. 사고로 진단받은 '요추부 염좌, 요추간판탈출증(L4-5)’에 대하여 업무와 상당인과관계가 있다고 주장하며, 같은 해 11. 27. 원처분기관에 요양급여를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관과 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 '요추간판탈출증(L4-5)’(이하 “불승인 상병”이라 한다)에 대하여는 이를 인정할 수 없다며, 각각 2021. 1. 20. 상병 일부 불승인 처분 및 같은 해 4. 30. 심사청구 기각 결정하였고, 청구인은 이에 불복하여 같은 해 5. 21. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유가. 원처분기관은 “제4-5요추간판 탈출증의 경우 청구인이 주장하는 외상과 무관하게 발생한 퇴행성 척추질환으로 판단됨”이라는 의학적 소견에 따라 청구인의 신청 상병 중 '요추부 염좌’에 한하여 요양을 승인하고, 상병 명 '요추간판탈출증(L4-5)’에 대하여는 불승인 처분을 하였다. 나. 심사기관은 청구인의 상병은 요추 염좌 소견이며, 퇴행성 디스크 변화에 의한 돌출이 관찰되고 심하지 않은 수준의 신경 압박 소견으로 외상으로 유발된 급성 병변으로 보기 어려워 불승인 상병과 재해와의 상당인과관계를 인정하기는 어렵다고 판단하고 심사 청구 기각 결정하였다. 3. 청구인 주장 가. 원처분기관은 불승인 상병의 경우 청구인의 사고와 무관한 개인 질환으로 판단하였으나, 주치의는 MRI 검사 결과 요추 2-3번의 경우 개인 질환일 가능성이 더 크지만, 4-5번의 경우 사고로 인한 부분이 더 높다(60%)고 보았다. 나. 원처분기관 자문의사도 같은 MRI 검사 결과를 살펴본 것으로 보이나, 요추 2-3과 4-5번을 구별한 주치의 의견에 대해 별다른 반박을 하지 못한 채, 단순히 요추 4-5번은 퇴행성이라고만 주장하였다. 다. 요추부 염좌의 경우 일시적인 상태이나 요추간판탈출증은 장기간 지속되는 문제임에도 불구하고 염좌만 산재로 승인되어 청구인은 산재보험을 통한 충분한 보호를 받지 못한 상태이다. 라. 근로복지공단 「근골격계 질병 업무상 질병 조사 및 판정 지침」(2021. 1. 13.)에 따르면, 근골격계 질병은 퇴행성 변화를 수반하는 경우가 많으므로 퇴행성 변화가 있는 경우라도 그것만으로 불승인하여서는 안 되고, 업무 관련성에 관한 판단을 거쳐야 하고 또한 이 판단에는 의학적 근거 내지는 업무 관련성에 관한 판단 등이 제시되어야 한다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 최초요양 신청서상 청구인의 재해 경위는 '2020. 7. 5. TV가 작동을 안 해 A/S 신청을 위해 뒤쪽 모델번호를 적으려 TV를 들다 허리가 삐끗, 허리부터 시작되어 온몸에 전기가 오듯 “악” 소리와 함께 허리를 부여잡고 통증이 시작하여 움직이지 못함’으로 확인된다. 나. 청구인은 이 사건과 관련한 사고로 두 번의 요양급여 신청 사실이 확인되고 그 내용은 다음과 같다. 6. 의학적 소견가. 청구인의 주치의 소견은 다음과 같다. 나. 원처분기관 자문의는 “과거 요통으로 치료받은 기왕력이 확인되며, 2020. 10. 12. 시행한 요추부 MRI 검사 확인 시 제4-5요추간판의 퇴행성 변성, 요추간극 협소화 등 장시간에 걸쳐 진행한 퇴행성 소견 확인되는바, 제4-5요추간판 탈출증의 경우 청구인이 주장하는 외상과 무관하게 발생한 퇴행성 척추질환으로 판단”이라는 소견이다. 7. 판단「산업재해보상보험법」 제37조는 제1항에서 근로자가 업무상 사고, 업무상 질병 및 출퇴근 재해로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상 재해로 본다면서, 단서로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다고 규정하고, 제5항에서 업무상 재해의 구체적인 인정기준은 대통령령으로 정하도록 하고 있다.이에 따라, 같은 법 시행령 제27조제1항은 “1. 근로계약에 따른 업무수행 행위, 업무수행 과정에서 하는 용변 등 생리적 필요 행위, 3. 업무를 준비하거나 마무리하는 행위, 그 밖에 업무에 따르는 필요적 부수행위, 4. 천재지변ㆍ화재 등 사업장 내에 발생한 돌발적인 사고에 따른 긴급피난ㆍ구조행위 등 사회통념상 예견되는 행위를 하던 중에 발생한 사고를 업무상 사고로 본다”고 규정하고 있다.이 사건에서 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 여러 자료와 심리 회의에 참석한 청구인의 주장을 종합적으로 살펴본 결과는 다음과 같다.청구인의 불승인 상병 '제4-5요추간판 탈출증’은 외상에 의한 급성 병변을 시사하는 소견은 확인되지 않고, 연령 증가에 따른 자연 경과적 변성 변화를 동반한 퇴행성 병변이라는 소견으로, 청구인이 주장하는 사고와 불승인 상병과의 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 판단한 원처분기관의 판단을 달리 볼 만한 특이 소견은 확인되지 않는다.따라서, 청구인의 불승인 상병은 업무와의 상당인과관계가 있다고 인정할 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡하므로 원처분기관이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 상병 일부 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고⑤ 업무상의 재해의 구체적인 인정기준은 대통령령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행령】제27조(업무수행 중의 사고) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하던 중에 발생한 사고는 법 제37조제1항제1호가목에 따른 업무상 사고로 본다. 1. 근로계약에 따른 업무수행 행위2. 업무수행 과정에서 하는 용변 등 생리적 필요 행위3. 업무를 준비하거나 마무리하는 행위, 그 밖에 업무에 따르는 필요적 부수행위4. 천재지변ㆍ화재 등 사업장 내에 발생한 돌발적인 사고에 따른 긴급피난ㆍ구조행위 등 사회통념상 예견되는 행위