좌측 완관절 및 우측 슬관절 부위 상병을 승인받아 6개월 이상 요양 중 수술 등을 이유로 2020. 10. 1.부터 같은 해 12. 23.까지 요양 기간을 연장해야 한다고 주장하는 사안에서, 의학영상 소견상 수상 부위 양호하고 불안정성이 확인되지 않아 수술 필요성이 없으며, 증상고정 상태로 2020년 10월 말까지 요양 후 치료 종결함이 타당하고, 적극적 운동이 필요한 상태라는 의학적 소견에 따라 원처분기관의 진료계획 변경승인 등의 처분이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2020. 10. 29. 청구인에게 행한 진료계획 변경승인 등 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 주식회사더△△(이하 “이 사건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로서 2020. 4. 3. 사고로 진단받은 '좌측 완관절 타박상, 우측 슬관절 타박상’(이하 “승인 상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양 중, 수술 및 요양 기간을 연장할 필요가 있다고 주장하며 2020. 10. 14. 원처분기관에 2020. 10. 1. 부터 같은 해 12. 23. 까지, 입원 3주, 통원 8주의 진료계획을 제출하였다.이에 대하여 원처분기관과 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 수술은 불승인하고 요양 기간은 2020. 10. 1. 부터 같은 해 10. 31. 까지 통원으로 변경함이 타당하다며, 각각 2020. 10. 29. 진료계획 변경승인 처분 및 2021. 3. 19. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 같은 해 5. 14. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유가. 원처분기관은 자문의사회의의 MRI(자기공명영상) 상 수술 불필요하며, 증상고정 상태로 2020. 10. 31. 까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다는 심의 결과에 따라 청구인의 '수술’에 대하여 불승인 처분하고, 진료계획 신청 기간 중 2020. 10. 1. 부터 같은 해 10. 31. 까지는 '통원’으로 변경 승인하며, 나머지 기간에 대하여는 불승인 처분을 하였는바 원처분이 타당하다는 것이다. 나. 심사기관은 다음과 같은 이유로 원처분기관의 처분이 타당하다는 것이다.1) 청구인의 의무기록 등 이 사건 관련 자료를 검토한 결과, 이 사건의 쟁점은 우측 슬관절 내측 측부 인대 및 좌측 제1수지 척측 측부 인대 재건술 필요성과 2020. 10. 31. 현재 증상고정 여부이다.2) 청구인의 의무기록 및 영상자료를 확인하고, 구술 참석한 청구인의 수술 계획 등을 확인한바, 영상자료 내용상 우측 슬관절 내측 측부 인대 손상이 거의 없는 상태로 수술 필요성이 없고, 좌측 제1수지 측부 인대는 영상자료 상 확인되지 않으며, 불안정성이 적어 수술적인 치료 필요성이 없고 2020. 10. 31. 현재 증상은 고정되었으므로 2020. 10. 31. 까지만 승인한 원처분기관의 진료계획 변경승인 처분은 타당하다. 3. 청구인 주장 청구인은 직장에 복귀를 희망하나 치료를 받아도 호전이 없는 상태로서 왼쪽 팔목, 왼쪽 엄지손가락, 오른쪽 무릎의 상태가 좋지 않아 일할 수 없는 상태인바, 원처분기관의 수술 불인정 및 요양 기간 단축 처분을 취소해야 한다는 취지로 주장하고 있다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 2020. 4. 3. 15시경 건설 현장에서 철근 작업을 하던 중 1.2m 높이에서 떨어져 오른쪽 무릎, 왼쪽 손목 부위에 타박상을 입는 재해 경위로 승인 상병을 진단받은 것으로 근로복지공단 노동보험 시스템에서 확인된다. 나. 근로복지공단 노동보험시스템상 청구인의 요양 기간은 2020. 4. 16. 부터 같은 해 10. 31. 까지 입원일은 없고 통원 199일로 확인된다. 다. 청구인은 2020. 5. 12. 및 같은 해 7. 1. 상병 명 '좌측 척골 수근골 인대파열, 우측 슬관절 내측 측부 인대파열’과 '좌측 제1수지 척측 측부 인대파열’에 대한 추가 상병을 각각 신청하여 승인받았다라. 한편, 청구인은 이 사건 진료계획서 이전인 2020. 8. 12. '2020. 7. 28. 부터 같은 해 10. 20. 까지 입원 3주, 통원 9주’ 소견의 진료계획서를 제출하였고, 이와 관련한 원처분기관의 처분 내용 등은 다음과 같다. 마. 청구인의 '우측 무릎 및 좌측 수부’에 대한 방사선 판독 결과 요약 내용은 다음과 같다. 바. 청구인은 2020. 9. 7. 원처분기관에 '진정서’를 제출하였고, 원처분기관은 같은 해 9. 14. '수술적 치료 필요성 여부’에 대한 특별진찰을 시행하였다. 사. 청구인은 심사청구 시 '자문의사에 대한 호소문’, '2020. 11. 18. 인○○○○ ○○병원 소견서,’ '2020. 10. 13. 마○○○병원 의사 소견서’ 및 '원처분기관장에 대한 진정서’ 등을 추가로 제출한 사실이 있다고 심사결정서에 기재되어 있다. 아. 청구인은 2021. 6. 14. 고용노동부 장관을 수신자로 지정하여 이번 사건 관련한 '진정서’를 우편으로 제출하였으며, 이와 별도로 2021. 9. 13. 아파서 힘든데도 어떤 이유로 왼쪽 엄지손가락과 오른쪽 무릎 수술 승인을 해주지 않는지 납득이 가지 않는다는 취지의 주장과 심리회의에 참석하겠다는 내용을 담은 추가 의견서를 우리 위원회로 제출하였다. 자. 청구인은 2021. 10. 28. 우리 위원회 심리회의에 참석하여 특진병원 진료 경과 및 특진 의사의 소견, 수술 필요성, 생계 어려움으로 일을 해야 하는 상황 등에 관해 진술하였다. 6. 의학적 소견가. 이 사건 관련 청구인의 주치의 소견은 우측 슬관절 내측 측부 인대, 좌측 제1수지 척측 측부 인대 재건술 요할 것으로 사료된다는 것이며 각 주치의 및 일자별 소견은 다음과 같다. 나. 2020. 9. 22. 동○○○○○○병원의 특별진찰 결과 회신 내용은 “현재 우측 슬관절 인대 동요 없는 상태로 수술 필요성 없으며, 적극적 운동이 필요한 상태임.”이다. 다. 원처분기관 자문의사회의 심의 결과는 수상 부위 양호하고 불안정성 없어 수술 불필요하며, 증상고정 상태로 2020. 10. 31. 까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다는 것이며 세부 내용은 다음과 같다. 라. 심사기관 심의 결과는 2020. 10. 31. 까지만 승인한 원처분기관의 처분은 타당하다는 것이며 세부 내용은 다음과 같다. 7. 판단「산업재해보상보험법」 제47조제1항 내지 제2항은 산재보험 의료기관은 요양급여를 받는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 부상ㆍ질병 경과, 치료 예정 기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획을 원처분기관인 근로복지공단에 제출하여야 하고, 원처분기관은 해당 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료 기간의 변경을 명하는 등 진료계획 변경 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다.이때, 원처분기관이 진료계획을 심사할 때는 같은 법 시행령 제41조의 규정에 따라 원처분기관의 자문 의사에게 자문하거나 자문의사회의 심의를 거칠 수 있다.이 사건에서 청구인은 왼쪽 엄지손가락과 오른쪽 무릎 수술이 필요하다는 주치의 소견이므로 원처분을 취소하고 필요한 수술과 전체 기간에 대한 진료계획을 승인하여야 한다는 취지로 주장하고 있다.그러나 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 의학영상 자료 등 여러 자료와 구술 참석한 청구인의 진술을 종합적으로 검토한 결과, 수상 부위 양호하고 불안정성이 확인되지 않아 수술 필요성이 없으며, 증상고정 상태로 2020년 10월 말까지 요양 후 치료 종결함이 타당하고, 적극적 운동이 필요한 상태라는 원처분기관 및 특별진찰 판단을 배척할 만한 특이소견은 확인되지 않는다.따라서, 청구인의 상병과 그 치료에 필요한 적정기간 등을 고려할 때 원처분기관이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 진료계획 변경승인 등 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다.【산업재해보상보험법시행령】제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 “진료계획”이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태3. 요양 기간을 연장할 의학적 필요성4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업 치료 등 치료 방법, 치료내용 및 치료 예정 기간5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다.제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축2. 입원ㆍ통원 등 치료방법의 변경3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院)4. 그 밖의 진료계획 변경