손해배상과 보험급여 간의 조정에 있어, 청구인이 교통사고 가해 차량의 보험사와 합의한 합의금에 휴업급여에 상응하는 휴업 손해액이 포함되어 있어 「산업재해보상보험법」 에 따른 휴업급여에 상당한 금품을 받은 것으로 판단되어 조정 대상에 해당한다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2020. 11. 23. 청구인에게 행한 휴업급여 부당이득(원액) 징수 결정 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 리△△△△△△ 소속 근로자로서 원처분기관이 2020. 11. 23. 휴업급여 부당이득금 1,083,250원을 징수 결정 처분하고, 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)이 2021. 1. 27. 심사청구 기각 결정을 하자, 이에 불복하여 같은 해 4. 5. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유원처분기관과 심사기관은 청구인이 요양급여 신청 전인 2017. 8. 4. 이미 상대 가해 차량 보험사로부터 관련 법에 따라 합의금을 지급받았고, 합의금 중 휴업 손해액 1,083,250원이 포함되어 있음이 확인되므로, 청구인이 지급받은 휴업급여액에서 휴업급여 손해액을 부당이득 징수 결정한 처분은 타당하다고 판단하였다. 3. 청구인 주장 청구인은 원처분이 취소되어야 한다며 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 교통사고로 병원 치료 중 전△△△△△△△ 측의 합의 제의에 후유증 및 재활 치료 비용으로 합의금을 받았고, 합의 내용에 대해 문제없다고 답변받았으나, 부당이득 문제가 생겨 전△△△△△△△ 측에 연락하여 합의서 내용상에 문제가 있음을 알리고 잘못된 부분을 수정하여 달라고 요구하였지만 이행되지 않았다. 나. 전△△△△△△△에서 청구인이 받은 합의금은 '휴업급여 및 손해액 명목’이 아닌 '치료비 목적의 합의금’으로 수령한 것이므로 원처분의 부당이득 결정은 부당하다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 청구인은 2017. 7. 3. 17:30경 편도 5차로의 1차로를 따라 진행하다 반대편 도로로 유턴하기 위해 흰색 실선 안전지대로 진입하는 택시가 정차해 있는 청구인이 탄 오토바이를 충격하는 사고(이하 “이 사건 사고”라 한다)로 상병 명 '제1중족지 기저부 견열골절(우측), 우측 족부 피부결손 및 열상, 요추 염좌’(이하 “승인 상병”이라 한다)를 진단받았다.2) 청구인은 2017. 8. 4. 이 사건 사고 상대 가해 차량 보험사인 전△△△△△△△과 금5,760,130원에 합의하였는데, 전국택시공제조합에서 제출한 대인 합의금 지급결의서에 따르면 위 금액에는 휴업 손해액 1,083,251원이 포함되어 있다.(단위: 원)3) 청구인은 승인 상병에 대해 2018. 3. 5. 최초요양을 신청하여 업무상 재해로 인정받았고, 이와 관련하여 지급된 보험급여액은 다음과 같다.4) 근로복지공단 서울지역본부 부정수급예방부는 청구인이 합의금을 수령한 사실을 인지하고 2020. 4. 8. 원처분기관에 부당이득 여부에 대한 검토를 요청하였다.5) 원처분기관은 2020. 5. 8. 청구인에게 징수 결정 예고 및 의견제출을 안내하는 문서를 보냈고, 청구인은 전△△△△△△△으로부터 받은 금2,800,000원은 물리치료와 피부 이식 비용 명목으로 받은 것이라는 내용의 의견서를 같은 달 20일 원처분기관에 제출하였다.6) 원처분기관은 다음과 같은 사유로 청구인을 부당이득 징수 결정 대상으로 판단하고, 2020. 6. 2. 청구인에게 '휴업급여로 지급된 부당이득 금액 2,378,750원에 대한 징수 결정 및 납부’를 안내하는 문서를 보냈다.가) 청구인은 요양급여 승인 당시 확인된 치료비 2,960,130원 외에 택△△△△△으로부터 2017. 8. 4. 합의 후 수령한 합의금 2,800,000원이 있었음에도 당시 원처분기관에 합의금 수령 사실을 알리지 않았다.나) 요양급여신청서상 휴업급여 청구란에 “본 재해와 동일한 사유로 민법, 기타 법령에 따라 보상 또는 배상금을 수령한 사실이 있습니까?”라는 항목에 대해 “아니오”라고 대답한 내용이 확인된다.7) 원처분기관은 택△△△△△에서 제출한 '대인합의금 지급결의서’상 치료 기간인 2017. 7. 4. 부터 같은 해 8. 4. 까지의 휴업 손해액이 1,083,250원임을 확인하고, 이에 부당이득금을 2,378,750원에서 1,083,250원으로 정정하여 2020. 11. 23. 청구인에게 '잘못 지급된 보험급여(휴업급여) 징수금액 정정 결정’을 통보하였다. 나. 청구인은 재심사 청구 이후인 2021. 8. 24. '이러한 사고를 처음 당해 일 처리에 미숙함이 있었고, 전△△△△△△△에 이의제기하려 하였으나 합의서에 할 수 없게 되어 있어 모든 면이 청구인에게 불리하게만 느껴지므로 다시 살펴 부당이득 징수 결정 처분을 취소해 달라’는 취지의 진술서와 상병 부위 사진 및 진단서를 우리 위원회에 추가로 제출하였다. 7. 판단「산업재해보상보험법」(이하 “법”이라 한다) 제80조제3항 및 법 시행령 제76조에 따르면 수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 법상 보험급여에 상당한 금품을 받으면 근로복지공단은 수급권자가 지급받은 금품의 가액의 한도 안에서 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다고 규정하고 있다.한편, 법 제84조는 근로복지공단은 보험급여를 받은 자가 '1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우, 2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 다른 신고 의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우, 3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우’에 해당하는 때에는 이를 부당이득으로 보아 그 급여액에 해당하는 금액 또는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하도록 규정하고 있다.청구인은 전국택시공제조합에서 청구인이 받은 합의금은 '휴업급여 및 손해액 명목’이 아닌 '치료비 목적의 합의금’으로 수령한 것이므로 휴업급여에 대해 부당이득으로 보아 징수 결정한 원처분을 취소하라는 취지로 주장한다.그러나 이 사건에서 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 여러 자료를 종합적으로 검토한 결과, 청구인은 요양급여 신청 전인 2017. 8. 4. 이 사건 사고 상대 차량 보험사인 전△△△△△△△과 합의하여 합의금 5,760,130원을 지급받았고, 전국택시공제조합에서 제출한 대인합의금 지급결의서에 따르면 위 합의금에는 휴업 손해액 1,083,250원이 포함되어 있음이 확인되므로, 이를 법에 따른 휴업급여에 상당한 금품으로 보아 부당이득 징수 결정한 원처분기관의 처분은 부당하다고 보기 어렵다는 의견이다.따라서, 청구인의 주장을 인정할 만한 객관적 근거가 부족하므로, 원처분기관이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 휴업급여 부당이득(원액) 징수 결정 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제52조(휴업급여) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다.제80조(다른 보상이나 배상과의 관계) ① 수급권자가 이 법에 따라 보험급여를 받았거나 받을 수 있으면 보험가입자는 동일한 사유에 대하여 「근로기준법」에 따른 재해보상 책임이 면제된다.② 수급권자가 동일한 사유에 대하여 이 법에 따른 보험급여를 받으면 보험가입자는 그 금액의 한도 안에서 「민법」이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상의 책임이 면제된다. 이 경우 장해보상연금 또는 유족보상연금을 받고 있는 사람은 장해보상일시금 또는 유족보상일시금을 받은 것으로 본다.③ 수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다. 다만, 제2항 후단에 따라 수급권자가 지급받은 것으로 보게 되는 장해보상일시금 또는 유족보상일시금에 해당하는 연금액에 대하여는 그러하지 아니하다.④ 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 후 3년이 지난 날 이후에 상병보상연금을 지급받고 있으면 「근로기준법」 제23조제2항 단서를 적용할 때 그 사용자는 그 3년이 지난 날 이후에는 같은 법 제84조에 따른 일시보상을 지급한 것으로 본다.제84조(부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 국민건강보험공단 등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 사람이 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우② 제1항제1호의 경우 보험급여의 지급이 보험가입자ㆍ산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관의 거짓된 신고, 진단 또는 증명으로 인한 것이면 그 보험가입자ㆍ산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관도 연대하여 책임을 진다.④ 제1항 및 제3항 단서에도 불구하고 공단은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여, 진료비 또는 약제비를 받은 자(제2항에 따라 연대책임을 지는 자를 포함한다)가 부정수급에 대한 조사가 시작되기 전에 부정수급 사실을 자진 신고한 경우에는 그 보험급여액, 진료비 또는 약제비에 해당하는 금액을 초과하는 부분은 징수를 면제할 수 있다.【산업재해보상보험법 시행령】제76조(다른 보상이나 배상과의 조정 기준) 법 제80조제3항 본문에서 “대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액”이란 수급권자가 지급받은 금품의 가액(이 법에 따라 보험급여를 산정할 당시의 가액을 말한다)을 말하되, 요양서비스를 제공받은 경우에는 그 요양에 드는 비용으로 환산한 금액을 말한다.