2014. 9월 진단받은 승인 상병에 대해 2016. 3월까지 요양 종결 후 장해등급 제11급을 결정받은 이후 2020. 8월 추가 상병 및 재요양을 신청한 사안에 대해, 청구인은 승인 상병으로 척추고정술을 받았으나 이와 관련하여 추가 상병이 발병한 것으로 보기 어렵고 이에 따른 재요양도 인정하기 어렵다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2020. 12. 30. 청구인에게 행한 추가 상병 및 재요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건 개요 청구인은 종△△△(이하 “이 사건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로서 2014. 9. 1. 진단받은 '요추 추간판탈출증 제5-제1천추간 파열형’(이하 “승인 상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 2016. 3. 24. 까지 치유 후, 2020. 8. 28. 진단받은 '기타 처치 후 근골격 장애(요추 제2-3, 3-4 인접), 관절 고정상태(요추 제4-5번 유합)’(이하 “추가신청 상병”이라 한다)를 추가로 인정하고 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다고 주장하며, 같은 해 12. 21. 원처분기관에 추가 상병 및 재요양을 신청하였다.에 대하여 원처분기관과 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2020. 12. 30. 추가 상병 및 재요양 불승인 처분과 2021. 3. 11. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 같은 해 3. 31. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유원처분기관과 심사기관은 청구인의 상병 상태는 척추 고정술 후 인접 분절 증후군에 해당하지 않는다는 소견으로 추가신청 상병을 인정하기 어려우며 이에 따른 재요양도 인정하기 어렵다고 판단하였다. 3. 청구인 주장 청구인은 추가신청 상병 및 재요양을 인정하여야 한다며 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 승인 상병으로 2015. 8월 제5요추-제1천추간 후방유합술을 받았고, 이후 동일 직종의 업무에 5년간 종사하면서 허리에 무리가 가는 작업을 지속해서 수행하여 추가신청 상병을 진단받았으므로, 추가신청 상병과 승인 상병 간 의학적 인과관계는 상당하다. 나. 한○○○○ ○○병원의 의무기록에서 “주사 치료 2회, 약 복용, 재활치료 등을 하였으나 큰 호전 없다”라는 내용이 확인되는바, 이를 통해서도 청구인의 상병 상태가 치유 당시에 비해 악화하였음을 알 수 있다. 다. 청구인의 상병 상태에 대해 강○○○○○○병원으로부터 수술적 치료가 필요하다는 진단을 받고 요추 3-4번 후방감압술 및 후방 고정 연장술과 요추 3-4-5번 추체간 유합술 및 후방 기기 고정술을 시행 받았으므로 적극적인 치료가 필요한 상태에 해당한다. 라. 추가신청 상병으로 인한 통증이 발현될 당시에는 5분 이상 걷기 힘들 정도의 상태였으나, 2회의 수술을 시행한 이후에는 1일 3회 보조기를 착용하고 혼자서 30분 이상 걸을 정도의 상태로 호전되었으며, 주치의 종합 소견에서도 호전되었음이 확인되는바, 치료 효과를 기대할 수 있는 재요양 요건에 해당한다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 산업 설비 부품을 가공하는 업무를 수행하면서 부자연스러운 자세와 힘을 가하는 동작의 반복, 중량물 취급 등의 신체 부담업무로 인해 승인 상병을 진단받았다. 나. 청구인은 승인 상병으로 2014. 9. 2. 부터 2016. 3. 24. 까지 입원 51일, 통원 255일을 요양하였고, 요양 종결 후 “척주에 경도의 기능장해가 남은 사람, 척주에 경도의 척추 신경근장해가 남은 사람”에 해당하는 장해등급 준용 제11급을 결정받았다. 다. 청구인이 승인 상병으로 수술받은 내용은 다음과 같다. 라. 청구인의 과거 10년간의 건강보험 진료내용에서 추가신청 상병 부위와 관련하여 2006. 04. 27. 부터 2012. 12. 24. 까지의 기간 중 '요추의 염좌 및 긴장’으로 24회, 2014. 2. 10. 부터 같은 해 8. 27. 까지의 기간 중 '요추의 염좌 및 긴장, 기타 명시된 추간판 장애’로 25회를 진료받은 것으로 확인된다. 마. 청구인의 최초 승인 상병과 관련하여 업무상질병판정서의 주요 내용은 다음과 같다. 6. 의학적 소견가. 청구인의 주치의 소견 등은 다음과 같다.1) 추가 상병 신청서에 첨부된 2020. 12. 18. 자 강○○○○○○병원 주치의 소견서에는 다음과 같은 이유로 추가신청 상병이 발병하였다고 기록되어 있다.2) 재요양 신청서에 첨부된 2020. 12. 18. 자 강○○○○○○병원 주치의 소견서에는 2020. 9. 11. 부터 2021. 4. 5. 까지 입원 4주, 통원 26주가 필요하다는 의견으로 다음과 같이 기록되어 있다.3) 청구인이 추가로 제출한 2020. 11. 6. 자 강○○○○○○병원 주치의 소견서에는 다음과 같이 기록되어 있다. 나. 원처분기관 자문의사회의 심의 결과는 척추 고정술 후 인접 분절증후군에 해당하지 않는 것으로 사료되어 추가 상병을 인정하기 어려우며, 이에 따른 재요양도 인정하기 어렵다는 것이다. 다. 심사기관 심의 결과는 기승인 상병인 '요추 추간판탈출증 제5요추-제1 천추간 파열형’으로 인한 '제5요추-제1천추 간 후방유합술’ 상태로 그 상부 부위에 대한 근육골격 장애 발생과의 의학적 인과관계를 확인할 수 없어 추가신청 상병과 기승인 상병 간 의학적 인과관계를 인정하기 어려우므로 원처분은 타당하다는 것이다. 7. 판단「산업재해보상보험법」 제49조에 따라 추가 상병을 인정받기 위해서는 '업무상 재해로 요양 중인 근로자’가 “1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우” 또는 “2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우”에 해당하여야 한다.한편, 같은 법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상의 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있다고 하면서 재요양의 요건 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 하고 있다.이에 따라, 같은 법 시행령 제48조는 재요양의 인정요건에 대하여 아래 요건 모두에 해당하는 경우라고 규정하면서 그 요건으로 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료 효과를 기대할 수 있을 것이라고 명시하고 있다.이 사건에서 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 각종 자료를 종합적으로 검토한 결과, 먼저 청구인은 2014. 9. 1. 진단받은 승인 상병에 대해 2020. 3. 24. 요양을 종결하고, 장해등급 제11급을 결정받은 것으로 확인되는바, 추가신청 상병 진단 및 추가 상병 신청 시 업무상 재해로 요양 중인 근로자에는 해당하지 않는다.또한, 청구인의 상병 상태를 검토한 결과 척추 고정술 후 인접 분절증후군에 해당하지 않는 것으로 사료 된다는 원처분기관의 판단을 달리 볼만한 소견은 확인되지 않는바, 이 사건 재해로 인한 상병이 추가로 발견되었다거나 승인 상병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하였다고 보기는 어렵다고 할 것이므로 이에 따른 재요양도 인정되지 않는다.따라서, 청구인의 추가신청 상병 및 재요양은 최초 재해 및 승인 상병과의 상당인과관계를 인정할만한 객관적인 근거나 의학적 소견이 부족하고, 재요양 인정 기준에도 미흡하므로 원처분기관이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 추가 상병 및 재요양 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계 법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운질병이 발생하여 요양이 필요한 경우제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양”이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행령】제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 “재요양”이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것