진료계획이 적절한지 여부를 판단함에 있어, 산재의료기관이 재해근로자가 사고로 오른발에 부상을 입어 3차례 피부이식술을 받은 후, 마지막 수술일로부터 약 4개월이 경과한 시점에서 다시 피부이식 수술이 필요하다며 진로계획을 신청하자, 원처분기관이 추가적인 수술적 가료가 필요한 상태가 아니라며 불인정한 사안에서, 구술심리에 출석한 청구인의 상태를 직접 확인하여 통상적인 치료 기간이 충분히 경과한 것으로 판단하여 진료계획을 인정하지 않은 사례

청구취지

원처분기관이 2019. 7. 24. 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 인△△△ 소속 근로자로서, 2017. 9. 5. 사고로 진단받은 '오른쪽 발의 열린상처’(이하 “승인상병”이라 한다)를 업무상 재해로 인정받아 요양 중, 산재보험 의료기관(가○○○병원)에서 청구인의 요양기간을 연장할 필요가 있다고 주장하며 2019. 7. 17. 원처분기관에 진료계획[2019. 8. 1.~2019. 8. 31.(통원 31일), 2019. 9. 1.~2019. 9. 15.(입원 15일), 2019. 9. 16.~2019. 11. 28.(통원 74일)]을 제출하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2019. 7. 24. 진료계획 불승인 처분 및 2019. 12. 4. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2020. 2. 27. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인은 승인상병에 대해 3차례에 걸쳐 피부이식술을 시행하였고, 마지막 수술일로부터 약 4개월 경과한 시점으로 승인상병과 관련하여 특이할만한 증상 악화 소견이 관찰되지 않으며, 우측 족부 일부에 피부 및 연부조직 결손이 잔존하기는 하나 매우 경미한 상태로 추가적인 수술적 가료가 필요한 상병 상태가 아니라고 판단되므로, 2019. 7. 31. 까지 요양 후 종결함이 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 3차례에 걸쳐 발 부위에 피부이식 수술을 받았으나 현재까지 완치되지 않았고, 환부상태는 날이 갈수록 더 나빠지고 있으며, 주치의는 상처 상태가 좋아지면 다시 피부이식 수술을 하자는 소견이므로, 진료계획을 승인하라고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 심사결정서 등 관련 자료에서 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 청구인은 2017. 9. 5. 택배물을 차에서 내리다 무게를 이기지 못해 손에서 놓쳐 발등에 떨어지는 사고로 승인상병을 진단받았다.2) 승인상병 요양경과 등○ 승인상병: 오른쪽 발의 열린 상처※ 청구인은 이 건 사고로 '오른쪽 발의 열린 상처, 만성 골수염’을 진단받아 최초요양 신청하였으나, '만성 골수염’은 재해와 인과관계가 없어 불승인됨○ 요양 승인기간: 2017. 9. 6.~2019. 7. 31.(입원 127일, 통원 567일)○ 수술내역- 2017. 9. 22. 창상봉합술, 부분층피부이식술, 피판작성술- 2018. 10. 23. 부분층피부이식술 기타 25㎠ 미만- 2019. 3. 7. 변연절제술- 2019. 4. 2. 변연절제술 및 부분층 피부이식술3) 의무기록○ 초진 기록(2017. 9. 18. 가○○○병원)- 9/5 택배물건 오른쪽 발등에 떨어뜨려 수상 No other medical condition○ 검사기록(2017. 9. 27. 가○○○병원)나. 청구인은 2020. 7. 9. 우리 위원회 심리회의에 참석하여 '3. 청구인 주장’과 같은 취지로 진술하였고, 우리 위원회는 청구인의 승인상병 부위를 확인하였다. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견1) 진료계획서(가○○○병원, 2019. 7. 17.)○ 진료계획기간: 2019. 8. 1.~2019. 8. 31.(통원 31일), 2019. 9. 1. ~2019. 9. 15.(입원 15일), 2019. 9. 16.~2019. 11. 28.(통원 74일)○ 내원주기: 3주일에 1~2회○ 향후 치료계획: 측 족부의 피부 및 연부조직 결손 잔존하는 상태이며, 수술적 치료 필요성 여부는 외래 추시하며 결정 예정임2) 진료계획서(가○○○병원, 2019. 5. 23.)○ 진료계획기간: 2019. 6. 7.~2019. 7. 29.(통원 53일), 2019. 7. 30~2019. 8. 13(입원 15일), 2019. 8. 14.~2019. 10. 8.(통원 56일)○ 최근 내원주기: 1주일에 1~2회○ 취업치료 가능여부: 불가능○ 향후 치료계획: 우측 족부의 잔존하는 피부 및 연부조직 결손 있는 상태로 외래통원하며 자연치유 여부 경과관찰 예정임. 자연 치유 안될 시 수술적 치료 고려 예정이며 입원기간 변동 가능함나. 원처분기관 심의 소견○ 2019. 6. 3. 자문의사회의- 2019. 7. 31. 까지 요양 및 기간 내 수술하지 않을 경우 종결○ 2019. 7. 23. 자문의 소견- 영상자료, 주치의 소견 확인함. 증세 악화되거나 자문의사회의 결정사항 번복할 사유 발견하지 못함. 증세고정상태로 불인정 타당다. 심사기관 심의 결과○ 청구인의 승인상병, 치료경과 및 의무기록 등 관련 자료 검토하고 구술 참석한 청구인의 신체 상태를 확인한 결과, 청구인은 2017. 9. 5. 발생한 업무상 재해로 승인상병에 대해 3차례에 걸쳐 피부이식술 시행하였고, 마지막 수술일로부터 약 4개월 가량 경과한 시점으로, 승인상병과 관련하여 특이할만한 증상 악화 소견은 관찰되지 않으며, 우측 족부 일부에 피부 및 연부조직 결손이 잔존하긴 하나 매우 경미한 상태로 추가적인 수술적 가료가 필요한 상병상태에는 해당하지 않는 것으로 판단되므로, 증상이 고정된 상태로 보아 2019. 7. 31. 까지 요양 후 치료 종결한 원처분기관의 처분이 타당함7. 판단 제출된 관련 자료를 검토하고 심리회의에 참석한 청구인의 신체 상태를 확인한 결과, 청구인은 2017. 9. 6. 부터 2019. 7. 31. 까지의 요양기간(입원 127일, 통원 567일) 동안 3차례에 걸쳐 피부이식술을 시행하고 통원치료를 지속적으로 받는 등 승인상병에 대한 통상적인 치료기간은 충분히 경과한 것으로 보인다.다만, 청구인은 개인 질환인 '만성 골수염’이 있는 상태에서 2017. 9. 5. 이 건 사고로 인해 승인상병을 진단받았고, 현재 청구인의 상병 상태는 '만성 골수염’에 대한 완치 없이는 호전이 불가능하다는 소견이며, 이 건 진료계획을 승인하여 치료를 받더라도 더 이상의 치료효과를 기대하기 어려운 상태라는 의학적 소견인바, 비록 청구인의 승인상병 부위가 완치되지 않았다 하더라도 그 근본적 원인이 이 건 사고와 관련이 없는 청구인의 개인 질환인 '만성 골수염’에 의한 것이라면, 승인상병에 대한 통상적인 치료기간이 충분히 경과한 이상 이 건 진료계획을 인정하기는 어렵다는 소견이다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 “진료계획 변경 조치등”이라 한다)를 할 수 있다.【산업재해보상보험법 시행령】제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 “진료계획”이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다.제41조(진료계획의 심사 및 변경조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.② 법 제47조제2항에서 “대통령령으로 정하는 필요한 조치”란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축2. 입원ㆍ통원 등 치료방법의 변경3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院)4. 그 밖의 진료계획 변경③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다.