뇌실질내 출혈로 요양승인 받아 치유 후 장해등급 제2급제5호로 결정받은 사안에서, 공단이 청구인의 취업 및 근로사실을 확인하고 부정수급 여부를 조사하여 독립보행이 가능하고, 수시 간병 대상이 아니라며 장해등급을 제5급제8호로 재결정 및 부당이득 징수 처분을 인정한 사례

청구취지

원처분기관이 2018. 11. 14. 청구인에게 행한 장해등급 재결정 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 ㈜△△△(이하 "이 건 사업장"이라 한다) 소속 근로자로서, 2018. 11. 14. 원처분기관이 청구인의 장해등급을 제5급제8호로 재결정(기존 장해등급 제2급제5호)하면서 장해급여 금70,272,190원에 대해 부당이득 징수결정을 하였고, 2019. 3. 26. 근로복지공단이사장(이하 "심사기관"이라 한다)이 부당이득 징수결정 처분은 부당하다며 취소 결정 하자, 이에 불복하여 2019. 6. 25. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유가. 원처분기관원처분기관은 청구인의 2004. 5. 6. 심신장애 판정시 근력등급이 우상지 3/5, 우하지 4/5 평지에서 100m 이상 보행이 곤란한 상태 등으로 보아 근력이 양호한 것으로 판단되는 등 2005. 11. 28. 치유당시 '신경계통의 뚜렷한 장해로 인하여 특별히 쉬운 일 이외는 하지 못할 것으로 판단되며, 독립보행 또한 가능하여 수시 간병 대상이 아님' 소견에 따라 장해등급을 제5급제8호로 변경하고, 이에 따라 착오 지급된 장해연금 차액분 및 간병급여를 부당이득금으로 원액징수 결정 처분함이 타당하다고 주장한다. 나. 심사기관최초 장해 판정당시 근력 정도, 보행 상태 등을 고려할 때 '신경계통의 기능에 뚜렷한 장애가 남아 특별한 손쉬운 노무 외에 종사할 수 없는 사람'인 장해등급 제5급제8호에 해당하고, 장해 판정 당시 청구인의 고의ㆍ중과실이 확인되지 않아 부당이득은 징수하지 않는 것이 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 원처분기관의 장해등급 재결정은 무리한 조사가 낳은 결과로 청구인의 주관적 의사가 개입되거나 고의나 중과실 또는 거짓이나 과장 등의 방법으로 부당한 영향을 끼치는 등의 귀책사유도 없고, 원처분기관 스스로 최초 장해등급 결정에 결정적인 하자가 있었다고 내세울 만한 결정적 근거가 없으므로 장해등급 재결정 처분을 취소하고 원래의 장해등급 제2급제5호를 원상회복해야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서, 의무기록 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 2003. 10. 29. 건설현장에서 일하던 중 두통, 호흡곤란 등 이상 증상으로 '뇌실질내 출혈'(이하 "승인상병"이라 한다)을 진단받고 요양하였다. 나. 승인상병 요양 및 장해등급 결정○ 요양기간: 2003. 10. 30. ~ 2005. 11. 28.(입원 761일)○ 장해등급- 최초등급(2005. 11. 28.): 제2급제5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람)- 장해등급 재결정(2018. 11. 14.): 제5급제8호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별한 손쉬운 노무 외에 종사할 수 없는 사람)다. 원처분기관은 청구인이 평◎◎◎에 2018. 1. 1. 자 피보험자 취득신고 및 근로한 사실을 확인하고 부정수급 여부를 조사하였고, 그 결과는 다음과 같다.1) 청구인의 고용정보 취득내역○ 청구인의 평◎◎◎ 취업내역- 채용경로: 청구인이 직접 복지관에 방문하여 일을 할 수 있는지 상담하였고, 장애인 일자리 담당자는 청구인이 전주시 장애인정보교류센터에서 근무할 수 있도록 주선한 것으로 조사됨.- 복지관 장애인 일자리사업 담당자 면담 결과: 청구인은 2018. 1월초 복지관을 혼자 걸어서 방문하여 일을 요청하였고, 독립 보행이 가능하였으며, 손쉬운 일을 할 수 있을 정도의 신체 상태로 보여 환경미화 업무에 고용함.ㆍ 근로조건: 주 5일, 1일 2~3시간ㆍ 근로계약기간: 2018. 1. 1.~2018. 12. 31ㆍ 근로종료사유: 청구인은 원처분기관 담당자로부터 근로내역이 있을 경우 간병급여를 수령할 수 없다는 내용을 안내받고 2018.2. 28. 자진퇴사2) 청구인의 진료기록 분석결과○ 진료기록지 등에서 확인되는 2005. 11. 28. 치유 당시 장해상태는 좌측 기저핵의 뇌출혈로 인한 우측 편마비로 근력등급 3-4정도로 지팡이를 이용한 실내 보행이 가능하였고, 식사와 용변은 다소 어려움이 있었으나, 간단한 단어는 타인이 이해할 수 있는 수준이었음.○ 치료종결 이후 2007. 12. 11. 시점에도 언어실조 및 우반신 부전마비 Grade 3-4 상태였고, 2015. 12월 우측 사지 운동저하(운동ㆍ감각: G3)로 간질 의심되어 입원 진료를 받았으나, 재출혈 등은 없었고 증상이 호전되어 퇴원한 기록이 있음.○ 2018. 1월 초순에는 엘리베이터가 없는 건물 2층에 있는 평◎◎◎ 사무실을 혼자 찾아가 일하기 위해 상담을 하였고, 이후 2개월간 하루 2~3시간의 환경미화 업무를 수행하였다는 조사 내용으로 보아 치유 당시보다 상병상태가 호전되어 계단 오르기 등 실외 보행을 포함한 일상생활 동작이 독립적인 것으로 확인됨.3) 의학적 자문2015년도에 시행한 뇌 CT와 2004년도 및 2005년도의 장해심사 당시의 기록을 종합한 결과, 청구인은 2005. 11. 28. 치유 당시 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별한 손쉬운 노무 외에 종사할 수 없는 사람(제5급제8호)'에 해당되었을 것으로 판단되며, 수시 간병급여 대상에도 해당하지 아니할 것으로 사료됨.4) 청구인의 걷는 모습 동영상 촬영 내용2018. 4. 4. 청구인 자택 내에서 동의를 얻어 걷는 모습 촬영시 청구인이 처음에는 지팡이 없이 보행하다가 배우자가 지팡이를 짚고 걸으라고 하자 지팡이를 짚고 걷는 모습을 보임. 라. 원처분기관은 '위 다.'와 같이 부정수급 여부 조사 후 청구인의 장해상태 확인을 위해 장해 재결정을 실시하여 2018. 11. 14. 장해등급을 제5급제8호로 재결정하고, 그에 따른 보험급여(장해연금 및 간병급여 차액분) 부당이득(원액) 징수결정(70,272,190원) 하였고, 심사기관은 2019. 3. 26. 부당이득 징수결정 처분에 대하여 '취소' 결정하였다.○ 부당이득 징수결정 세부내역6. 의학적 소견가. 최초 장해등급 결정내역(2005. 12. 15. 군산지사)○ 장해등급: 제2급제5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람)○ 자문의 소견: 청구인 상태는 뇌손상으로 인한 운동기능의 장애가(우측) 심하여 자발적 거동에는 상당한 어려움이 있고, 항상 타인의 개호가 수시로 필요한 자임. 거동장애는 지팡이가 없는 상태는 불가능하고 지팡이 상태에서는 집안에서의 근거리 정도만 가능하며 계단이나 고르지 못한 길은 힘든 상태이며, 언어장애도 간단한 단어 정도만 타인이 이해할 수 있는 상태임. 나. 장해등급 재결정 관련 소견1) 원처분기관 본부 자문의 소견(신경외과, 2018. 8. 29., 9. 7.)○ 자문의 1): 2004. 5. 6. 심신장애 판정 당시 근력등급은 우측 상지 3/5, 우측 하지 4/5로 기록되어 있으며 평지에서 100미터 이상 보행이 곤란하며 식사, 세면, 양치질 및 용변 처리하는데 다소 어려움이 있다고 기록되어 있었음.- 2005. 11. 28. 종결 당시에는 지팡이 짚고 근거리 보행 가능하며 언어장애로 간단한 단어 정도만 이해가 가능한 상태라 하였음. 2015년에 시행한 뇌 CT와 2004년과 2005년의 장해심사 당시의 기록을 종합하여 고려한다면, 청구인은 2005. 11. 28. 종결 당시 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 손쉬운 일 이외에는 종사할 수 없는 사람에 해당되었을 것으로 사료됨.○ 자문의 2): 2004. 5. 6. 장애진단서에서의 근력은 우측 상지3, 하지4로 기재되었고, 2007년 도수근력검사에서 3-4로 기록되었으나 2016년 1월과 2월, 2017년 6월의 MMT 결과는 상하지 모두 1-2정도로 악화되었음이 기록되었음.- 하지만 같은 기간 이동기능평가에서는 헤미워크 이용하여 중등도 내지는 최소 보조하에 실내 독립보행이 가능한 상태로 평가되었던 점, 2018년 1월과 2월 주 5일 매일 2~3시간의 환경미화 업무에 종사하였던 점, 취업을 위하여 엘리베이터가 없는 건물 2층의 사무실에 보호자 없이 혼자 방문하여 면담하고 취업조건 합의서를 작성한 점 등으로 청구인은 상당한 기간 스스로 독립보행이 가능한 수준의 우반신 부전마비 상태를 유지하였던 것으로 판단되고, 2014년부터 지팡이를 짚고 독립보행이 가능한 정도로 회복되었다고 진술하였음.- 따라서 2005. 11. 28. 치유당시의 중추신경계 장해상태는 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람에 해당하였을 것으로 판단되며, 수시 간병급여 대상에는 해당하지 아니할 것으로 사료됨.2) 원처분기관 자문의사회의 심의소견(2018. 10. 24.)청구인의 (좌)뇌기저핵부 출혈이 확인되고 2004. 5. 6. 심신장애 판정시 근력등급이 우상지 3/5, 우하지 4/5 평지에서 100m 이상 보행이 곤란한 상태로 이는 근력이 양호한 것으로 판단되고, 2005. 11. 28. 치유 당시의 소견은 신경계통의 뚜렷한 장해로 인하여 특별히 쉬운 일 이외는 하지 못할 것으로 판단되며, 독립보행 또한 가능한 것으로 사료되어 수시 간병의 대상이 아닌 것으로 사료됨.3) 심사기관 심의소견(2019. 3. 26.)청구인의 장해판정 당시 근력 정도, 보행 상태 등을 고려할 때 신경계통의 기능에 뚜렷한 장애가 남아 특별한 손쉬운 노무 외에 종사할 수 없는 사람인 장해등급 제5급제8호에 해당하고, 장해판정 당시 청구인의 고의ㆍ중과실이 확인되지 않아 부당이득은 징수하지 않는 것이 타당함. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 "법"이라 한다) 제57조제2항의 규정에 의하면 장해등급의 기준을 대통령령으로 정하도록 하고 있고, 법 시행령 제53조제1항의 규정에 의하면 [별표 6]에 장해등급의 기준을 정하면서 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로 정하도록 하고 있으며, 법 시행규칙 제48조의 규정에 의하면 [별표 5]에서 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준을 정하고 있다.영상자료, 의무기록, 부정수급 조사결과 등 제출자료를 검토한 결과, 청구인은 2005. 11. 28. 최초 장해등급 판정 당시 언어장애가 잔존하고 식사, 용변 등 일상생활에 다소 어려움이 있었으나, 2014년 이후부터는 지팡이로 근거리 독립 보행이 가능한 근력등급 3-4 정도의 상태라는 소견이다.또한, 청구인은 2018. 1월초 구직 활동차 엘리베이터가 없는 2층 건물에 보호자 없이 방문하여 면담한 후 취업조건 합의서를 작성하고, 실제로 2018년 1월~2월에 주 5일간 매일 2~3시간의 환경미화 업무에 종사한 것으로 확인되는 점 등을 고려할 때, 청구인은 상당기간 스스로 독립보행이 가능한 상태로 수시 간병의 대상이 아닌 것으로 판단되므로 청구인의 최초 장해등급 판정 당시 장해상태는 법 시행령 제53조제1항 [별표 6] 및 시행규칙 제48조 [별표 5]에 따른 '신경계통의 기능에 뚜렷한 장애가 남아 특별한 손쉬운 노무 외에 종사할 수 없는 사람'인 장해등급 제5급제8호에 해당하고, 이를 상향할 만한 소견은 달리 확인되지 않는다.한편, 심사기관이 청구인에게 고의ㆍ중과실이 확인되지 않는다며 취소한 원처분기관의 부당이득 징수결정 처분을 살펴보면, 원처분기관의 부정수급 조사결과, 진료기록 분석결과 보고서 내용 발췌 내용을 근거로 볼 때, 비록 부당이득이 취소되었다고 하더라도 그 금액을 정상적인 보험급여의 지급이라고 인정하기는 어렵고, 실제로는 지급되지 않아야 할 보험급여가 청구인에게 지급된 것으로 보이고, 그 금액도 금 284,385,290원 해당하는 금액으로 결코 적다고 할 수 없을 것이며, 결과적으로 산재기금에 손실이 발생한 것인바, 법에서 규정된 업무를 수행하기 위하여 산재기금을 관리하는 근로복지공단이 산재기금을 관리하는데 보다 선량한 관리자의 입장에서 산재기금 손실에 대한 책임소재나 그 관리에 있어서 보다 세심한 주의를 가지고 업무를 수행할 필요는 있다고 보여진다.따라서, 청구인의 최초 장해상태를 장해등급 제2급제5호에서 제5급제8호로 재결정한 원처분기관의 장해등급 재결정 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다.제84조(부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 다른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우【산업재해보상보험법 시행령】제53조(장해등급의 기준 등) ① 법 제57조제2항에 따른 장해등급의 기준은 별표 6에 따른다. 이 경우 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로 정한다.[별표 6] 장해등급의 기준(제53조제1항 관련)- 제2급제5호: 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람- 제3급제3호: 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람ㆍ 제5급제8호: 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람- 제7급제4호: 신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람- 제9급제15호: 신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람- 제12급제15호: 국부에 심한 신경증상이 남은 사람【산업재해보상보험법 시행규칙】제48조(신체부위별 장해등급 판정기준) 영 제53조제1항 후단에 따른 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 별표 5와 같다.[별표 5] 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준(제48조 관련)5. 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해가. 중추신경계(뇌)의 장해2) 영 별표 6에서 "신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람"이란 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하거나 치매, 정의의 장해, 환각망상, 발작성 의식장해의 다발 등으로 수시로 다른 사람의 감시가 필요한 사람을 말한다.3) 영 별표 6에서 "신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람"이란 2)에 따른 장해 정도에는 미치지 않지만 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 대뇌소증상, 인격변화 또는 기억장해 등이 남아 평생 동안 어떤 노동에도 종사할 수 없는 사람을 말한다.4) 영 별표 6에서 "신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람"이란 신경계통의 기능 또는 정신기능의 뚜렷한 장해로 노동능력이 일반인의 4분의 1 정도만 남아 평생 동안 특별히 쉬운 일 외에는 노동을 할 수 없는 사람을 말한다.5) 영 별표 6에서 "신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람"이란 중등도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 노동능력이 일반인의 2분의 1 정도만 남은 사람을 말한다.6) 영 별표 6에서 "신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람"이란 노동능력이 어느 정도 남아 있으나 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 취업 가능한 직종의 범위가 상당한 정도로 제한된 사람으로서 다음의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.가) 신체적 능력은 정상이지만 뇌손상에 따른 정신적 결손증상이 인정되는 사람나) 전간(癲癎)발작과 현기증이 나타날 가능성이 의학적ㆍ타각적(他覺的) 소견으로 증명되는 사람다) 경도의 사지의 단(單)마비가 인정되는 사람7) 노동능력은 있으나 신경계통의 기능 또는 정신기능의 감각 장해, 추체로(錐體路)증상과 추체외로(錐體外路)증상을 수반하지 않는 정도의 마비, 뇌위축 및 뇌파 이상 등이 의학적으로 인정되거나 이러한 이상 소견에 해당하는 자각증상이 의학적으로 인정되는 경우에는 제12급을 인정한다.