우측 주관절 및 손목 부위 상병을 승인받아 23개월 이상 요양 중 진료기간을 연장할 필요가 있다고 주장하는 사안에서, 재해 이후 3번에 걸친 수술에도 불구하고 여전히 통증과 수상 부위에 저린감이 있고, 통상적인 회복과 재활 기간에 비해 짧게 요양한 사실이 확인되어 요양기간을 연장하여 약물 및 물리 치료를 병행할 필요가 있다고 본 사례

청구취지

원처분기관이 2019. 6. 21. 청구인에게 행한 진료계획 일부 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 정△△△(이하 “이 건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로서, 2016. 7. 24. 진단받은 '우측 주관절 외상과염, 우측 주관절 관절염, 우측 손목터널증후군, 우측 주관절 내측상과염’(이하 “승인상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양 중, 산재보험 의료기관(동○○○병원)에서 청구인의 요양기간을 연장할 필요가 있다고 주장하며, 2019. 6. 4. 원처분기관에 진료계획[2019. 6. 4. ~ 2019. 8. 27.(통원 13주)]을 제출하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관” 이라 한다)은 2019. 7. 14. 부터는 이를 인정할 수 없다며, 각각 2019. 6. 21. 진료계획 일부 불승인 처분 및 2019. 11. 11. 심사청구 기각 결정하였고, 청구인은 이에 불복하여 2020. 2. 5. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인은 승인상병에 대하여 2019. 7. 13. 까지 23개월 이상 요양하였고 적극적인 치료 소견이 없으며, 상병 상태는 증상 고정 소견이므로 요양 종결함이 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 승인상병과 관련하여 지속적인 통증 및 저린감에 대하여 약물 및 물리 치료를 요한다는 주치의의 소견이 있고, 그간 3번의 수술 후에도 팔꿈치 부위 통증이 심하며 현재 손 저림 현상이 심해서 부○○○병원 근전도검사를 예약 중이므로 적극적인 치료를 할 수 있도록 원처분기관의 진료계획 일부 불승인 처분을 취소하고 주치의가 계획한 전체 기간을 승인하여야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서, 의무기록 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 항운노조원으로서 2016. 7. 24. 23:00경 부두 육상에서 냉동 컨테이너 안의 화물을 빼내는 작업하던 중 작업 도구에 끼어있는 냉동화물을 힘주어 당기는 과정에서 삐끗하는 재해 경위로 승인상병을 진단받았다. 나. 승인상병 요양 경과 등○ 요양기간: 2016. 7. 25. ∼ 2019. 7. 13.(입원 76일, 통원 657일)- 2016. 7. 25. ~ 2017. 11. 22. 요양- 장해등급 제14급제10호 결정: 신체의 국부에 신경증상이 남은 사람(우측 주관절)- 2018. 10. 25. 재요양 승인: 우측 주관절 내측 상과염에 대하여 총수지신건에 대한 변연절제술 및 상처 세척술(주치의 소견)○ 이 건 진료계획 승인: 2019. 6. 4. ∼ 2019. 7. 13. 다. 주요 수술 내용(동○○○병원)6. 의학적 소견가. 주치의 소견(진료계획서, 동○○○병원, 2019. 6. 4.)○ 치료 중인 상병명: 우측 주관절 외상과염, 우측 주관절 관절염, 우측 주관절 내측 상과염○ 주요 검사결과: 2018. 11. 19. 내측 상과염 수술 시행 후 상태로 감각이상 등 경과관찰 중임.○ 진료계획 신청기간: 2019. 6. 4. ~ 2019. 8. 27.(통원 13주)○ 요양이 필요한 사유: 약물치료, 물리치료, 재활치료 및 경과관찰○ 소견: 2018. 11. 19. 우측 총굴근 재부착술 및 변연절제술 시행후 경과관찰 중으로 현재 감각 이상 남아있는 상태이고, 위 기간동안 통증 및 신경증상 경과관찰 필요함. 나. 재심 청구시 추가 제출 소견서(부○○○병원, 2020. 2. 5.)○ 진단명: G629, 말초 신경병증○ 진료내용 및 소견다. 원처분기관 자문의사회 심의 소견(2019. 6. 20.)○ 증상이 고정된 상태로 진료계획 중 2019. 7. 13. 까지 진료하고, 이후 종결함이 적절라. 심사기관 심의 결과청구인은 2019. 7. 13. 현재 2016. 7. 24. 업무상 질병으로 인정한 승인상병에 대하여 23개월 이상 요양하였고, 적극적인 치료 소견은 없으며 상병 상태상 증상은 고정되었다는 소견이므로, 2019. 6. 4. 부터 2019. 8. 27. 까지 진료계획 신청기간 중 2019. 7. 13. 까지만 승인한 원처분기관의 처분은 타당함. 7. 판단 원처분기관은 청구인이 2016년 7월 발생한 재해로 약 23개월 동안 승인상병에 대하여 요양 승인받아 적정기간 요양하고 증상이 고정된 것으로 판단된다는 사유로 2019. 7. 13. 까지 요양 후 종결하도록 결정하였으나, 청구인은 재해 이후 3번에 걸친 수술에도 불구하고 여전히 지속적인 통증과 수상 부위에 저린감이 있어 약물치료와 물리치료를 병행하고 있으므로 추가로 적극적인 치료를 위한 요양이 필요하다고 주장한다.제출된 의학 영상자료와 의무기록을 검토하고 청구인의 요양 기간, 요양 종결 후 재요양 경과 등을 살펴보았을 때, 원처분기관이 일부를 단축하여 인정한 진료계획 기간은 통상적인 회복과 재활기간에 비해 충분하지 못한 것으로 보이고, 청구인의 상병 상태와 수술 내용 등을 고려하였을 때 다소간의 요양이 더 필요한 것으로 판단되는바, 제출된 진료계획 신청기간인 2019. 6. 4. 부터 2019. 8. 27. 까지 요양기간을 인정함이 타당할 것으로 보인다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 진료계획 일부 불승인 처분은 부당하므로 취소하여야 한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료 예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기관의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 “진료계획 변경 조치 등”이라 한다)를 할 수 있다.【산업재해보상보험법 시행령】제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 “진료계획”이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다.제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.② 법 제47조제2항에서 “대통령령으로 정하는 필요한 조치”란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축2. 입원ㆍ통원 등 치료방법의 변경3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院)4. 그 밖의 진료계획 변경③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다.