2륜차로 퇴근하다가 차량과 충돌하는 사고로 진단받은 '우측 견관절 등’을 승인받아 요양하던 중, 추가로 진단받은 '우측 견관절 견갑하근 부분 파열’을 업무상 재해라고 주장하는 사안에서, 파열 부위에 혈종이 관찰되지 않으므로 급성 파열 소견으로 볼 수 없다며 불승인한 사례

청구취지

원처분기관이 2019. 4. 25. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 현△△△(이하 “이 건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로서, 2018. 10. 17. 사고로 진단받은 '외상성 지주막하출혈, 외상성 미만성 뇌손상, 우측 견관절 염좌, 좌측 제1족지 타박상 및 발톱 손상, 다발성 찰과상 및 타박상(양측 수부, 이마, 우측 복부), 요추의 염좌 및 긴장’(이하 “승인상병”이라 한다)를 업무상 재해로 인정받아 요양하던 중, 2018. 12. 7. 진단받은 '우측 견관절 견갑하근 부분파열’(이하 “추가신청상병”이라 한다)을 추가로 인정하여야 한다고 주장하며, 2019. 3. 25. 원처분기관에 요양급여를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며 2019. 4. 25. 추가상병 불승인 처분 및 2019. 9. 18. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2019. 12. 24. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인의 견갑하근 부분파열은 관찰되나 파열 부위 부종이나 혈종의 등의 소견 보이지 않아 급성기 손상으로 인한 소견은 아닌 것으로 판단되는 점, 우측 견갑하근 주위 연부조직의 부종 소견이 없는 점 등을 볼 때 추가신청상병은 급성 외상에 의한 병변보다는 만성적인 병변으로 봄이 타당하여 사고와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 원처분기관의 불승인 사유가 다음과 같은 점에서 부당하다고 주장한다. 가. 주 병원(울○○○병원)에서는 퇴원 직전 촬영한 CT영상에서 이상 증후는 없다고 진단하여 퇴원 명령(2018. 11. 3.)하였고, 전원병원(문○○○병원)에서는 물리치료와 약 처방에도 지속적인 통증 호소로 MRI 촬영을 권유하여 거주지가 있는 주 병원 진료차 전원하여 사고 발생 49일이 지난 시점에 촬영하게 된 상황으로, 청구인의 입장과 의료기관으로서의 입장에서 각자 최선책을 택한 상황이라고 생각된다. 나. 사고 후 급성을 판명하기 어려울 정도의 시간(사고 후 49일)이 흐른 뒤 촬영된 영상을 토대로 판정을 내린다는 것 자체가 문제가 있다고 생각하고, 이는 많은 의료진이 진단한 합리적인 견해이다. 다. 사고 당시 청구인은 29세의 의학적으로 매우 젊은 나이에 이례적으로 발생한 병변이라는 것을 인지하고 원처분기관은 사고 정황과 과거력 등 기타 참작 가능한 증거자료를 추가로 요구했어야 했고, 이를 면밀히 검토하고 신중한 결정을 내렸어야 했음에도 그러한 절차를 생략한 채 성급하게 통보된 결정이라 생각된다. 라. 청구인은 뇌출혈(산재승인)에 의한 증상으로 인하여 의식이 불분명한 상황에서 진료 시 통증에 대한 명확한 입장표명이 어려웠을 수 있고, 사고 당시 발생한 부종이나 혈종은 약물치료와 시효가 지남에 따라 자연스레 완화되어 49일이 지나 촬영된 자기공명검사 영상에는 관측이 되지 않을 수 있다는 의학적 가능성을 고려(간호기록지에는 사고 초기 통증 호소 명기됨) 바란다. 마. 사고 관련성을 평가한 진단서를 보면 '견갑하근 파열, 전방관절와순 파열’이라는 2가지 병변을 진단받았는데, 이는 통증을 동반했을 확률이 높은 병명으로 실제 다수 환자들이 일상생활에 있어서 통증이 관찰되고, 지속적인 물리치료와 재활치료, 증상에 따라 수술적 치료 또한 고려된다는 진단이 있었으므로, 만성이었다 할지라도 사고로 인하여 잠재된 부상 부위에 병변 진행이 가중되었을 가능성을 염두에 두고 판정을 내렸어야 했다. 바. 사고 전 어떠한 이상 증후도 느끼지 못했고, 진료받은 기록 또한 없음에도 만성이라 보는 것은 다수 전문의의 견해와 반대되는 내용으로, 사고로 인한 잠재된 병이 급속화, 가속화되었을 가능성을 열어두고 비율을 검토해 판정하였어야 함에도 이러한 상황을 배제한 채 성급한 판단을 한 것으로 생각된다. 사. 재심사위원회에서는 급성(사고성) 증후의 일부가 발견될 수 없다는 의학적 가능성과 청구인의 연령, 사고 정황, 과거력 등 개인적인 요인 자체가 없는 경우인 만큼 만성과 급성을 판정함에 있어 어느 쪽의 비중이 더 큰 것인지에 대한 합리적인 판단이 되어야 할 것이며, 만일 불승인 처분을 하려면 개인적인 요인으로 신청상병이 발생할 수 있음에 대한 합리적이고 타당한 근거가 제시되어야 할 것이다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 2018. 10. 17. 2륜차를 이용하여 퇴근하는 과정에서 중앙선 침범한 차량과 충돌하는 교통사고로 승인상병을 진단받고 요양 중, 2018. 12. 7. 추가신청상병을 진단받았다고 주장한다. 나. 주요 요양내역○ 승인상병명: 승인상병○ 요양기간- 2018. 10. 17. ~ 2019. 6. 13.(입원 17일, 통원 223일)○ 진료기록 발췌- 울○○○병원 간호기록지(2018. 10. 22.): Rt shoulder pain 호소함.- 삼○○○병원 초진기록지(2018. 12. 27.)ㆍ 주 증상: shoulder discomfort(+ /)ㆍ 2018. 10. 17. 퇴근길에 오토바이를 타고 가다가 자동차와 추돌사고가 발생하였고, 그 후부터 어깨 통증 발생함. 다. 청구인 주장1) 작업 관련성 평가○ 전방과절와순 파열은 탈구로 진료받은 경험이 전혀 없고 연령적으로도 30세밖에 안 된 청구인에게 발생한 것 자체가 이례적인 사건은 명확하며, 왜 발생했는가에 대해 좀 더 세밀하게 판단을 했어야 했음.2) 진단서(삼○○○병원, 2019. 3. 18.)○ 질병명- 우측 견관절상와순 부분파열 의증, 우측 견관절 회전근개(견갑하근) 상부 부분파열 의증○ 소견- 본원 정형외과에서 외래 추적 관찰중인 자로, 사고 경위와 여러 가지 검사를 종합했을 때 사고에 의해 상기 병명이 생기지 않았다고 배제하기 어려움. 라. 심사기관은 2019. 9. 18. 심사청구 기각 결정을 하면서 결정에 이의가 있을 때에는 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구할 수 있다는 내용을 포함한 심사결정서를 2019. 9. 20. 청구인에게 등기우편으로 발송하였고, 2019. 9. 23. 수령한 것으로 조회된다.○ 심사기관이 청구인에게 보낸 심사결정서 등기 조회 내역마. 청구인은 등기우편물을 수령한 2019. 9. 23. 의 다음 날부터 90일이 경과한 2019. 12. 24. 재심사를 청구하였다. 바. 청구인은 2020. 5. 20. 우편물(등기,소포) 불,출입대장의 서류를 제출하면서 심사결정서를 2019. 9. 27. 수령하였다고 주장한다. 사. 청구인은 2020. 6. 9. 구술심리신청서를 제출하였고, 그 주요 내용은 다음과 같음.○ 상병에 대한 다수의 사고성 진단이 있었고, 산재요양이 종결된 현재도 통증이 계속되고 있으며 치료와 재활운동을 병행하고 있음. 아. 청구인은 2020. 6. 10. 개최된 우리 위원회 심리회의에 참석하여, '3. 청구인 주장’과 같은 취지로 진술하였고, '재활 운동프로그램 출석부, 처방전, 도수치료 내역, 사고 직후 블랙박스 영상 사진, 진단서’ 등을 추가로 제출하였다. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견1) 추가신청상병신청서(울○○○병원, 정형외과, 2019. 3. 25.)○ 추가신청상병명: S4680. 파생 우측 견관절 견갑하근 부분파열○ 추가상병 사유: 수상 후 수상 부위 통증 호전없어 2018. 12. 7. 견관절 부위 MRI 촬영 결과 상기 병명 확인되었으며 현재 견관절 부위 지속적인 통증 호소하는 상태임.○ 추가상병의 일반적 발병 원인: 외상으로 인한 결과로 판단됨.○ 추가상병 발병 원인: 수상 후 우측 견관절 부위 통증 호전없고 통증을 심하게 호소하여 병변 유무 확인하기 위해 2018. 12. 7. 견관절 부위 MRI 촬영함.○ 추가상병의 승인상병 또는 재해와의 인과관계: 수상 부위 및 청구인 진술로 이번 재해와 직접적인 관계가 있을 것으로 판단됨.2) 진단서(양○○○병원, 2019. 3. 27.)○ 상병: 우측 견관절 전방관절 와순 파열, 우측 견갑하근 파열○ 소견- 2018. 10. 17. 오토바이 사고로 인해 지속적인 우측 견관절 통증 및 운동범위 감소 등으로 검사상 상기 병명으로 판명됨.- 청구인 나이와 사고 내용 고려했을 때, 교통 사고와의 연관성 있을 것으로 판단되고 추후 증상 악화 시 수술적 치료 고려하겠음. 나. 원처분기관 자문의 소견1) 자문의 1(정형외과, 2019. 4. 19.)○ 의학자문 소견- 우측 견관절 영상의학적 자료 검토상 견갑하근 부분파열은 관찰되나, 파열 부위 부종이나 혈종 등의 소견 보이지 않아 급성기 손상으로 인한 소견은 아닌 것으로 판단됨.○ 추가상병 발병 종류 소견: 누락 또는 파생 상병 아님.2) 자문의 2(정형외과, 2019. 4. 24.)○ 의학자문 소견- 제출된 영상자료 검토 결과, 우측 견갑하근 주위 연부조직의 부종 소견이 없는 것으로 보아, 추가신청상병 우측 견관절 견갑하근 부분파열은 급성 외상에 의한 병변보다는 만성적인 병변으로 봄이 타당하므로 금번 재해와의 인과관계는 없을 것으로 판단됨.○ 추가상병 발병 종류 소견: 누락 또는 파생 상병 아님. 다. 심사기관 심의 결과○ 관련 영상자료를 검토한 결과 우측 견관절 MRI 소견에서 추가신청상병이 확인되지 않아 청구를 기각함이 타당함. 7. 판단 구술 참석한 청구인은 산재 종결되고 지금까지도 재활 운동 및 재활 치료, 약 복용 등 꾸준히 치료받고 있다고 진술하였고, '재활 운동프로그램 출석부, 처방전, 도수치료 내역, 사고 직후 블랙박스 영상 사진, 진단서’ 등의 관련 자료를 추가로 제출하였다.먼저, 이 사건 처분에 대한 본안심리에 앞서 재심사 청구가 적법하게 이루어졌는지를 살펴보면, 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제106조제1항 및 제3항에 의하면 재심사 청구는 심사청구에 대한 결정에 불복이 있을 경우에 심사청구에 대한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기하여야 한다고 규정되어 있고, 심사 결정 문서가 당사자의 주소에 송달되는 등 사회통념상 처분이 있음을 당사자가 알 수 있는 상태인 경우 반증이 없는 한 그 처분이 있음을 알았다고 추정할 수 있다 할 것이다.청구인이 심사 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 재심사청구를 제기하였는지를 살펴보면, 청구인은 우체국 등기조회에서 확인되는 2019. 9. 23. 의 다음 날로부터 90일이 지난 2019. 12. 24. 재심사를 청구하였으나, '심사 결정이 있음을 안 날’ 이란 그 결정의 존재를 현실적으로 안 날을 의미하는 것으로서 재심사청구서를 제출하면서 '심사 결정이 있음을 안 날’을 2019. 9. 27. 이라고 기재한 점, 2019. 9. 27. 등기우편물을 수령하였다는 증빙자료가 존재하는 점 등을 살펴볼 때, 청구인이 심사 결정이 있음을 안 날은 실질적으로 2019. 9. 27. 이라 할 것이므로 청구인은 심사 결정을 안 날인 2019. 9. 27. 의 다음 날부터 88일 이내인 2019. 12. 24. 재심사를 청구하여 적법한 청구에 해당한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.다음으로, 법 제49조 규정에 따르면 추가상병을 인정받기 위해서는 “업무상 재해로 요양 중인 근로자”가 “1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우” 또는 “2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우”의 요건 중 어느 하나를 충족하여야 한다고 규정하고 있다.청구인은 추가신청상병 진단 및 추가상병 신청 시 승인상병으로 요양 중에 있었으므로 “업무상 재해로 요양 중인 근로자” 요건에 해당한다.그러나, 청구인은 이 건 심리회의에 참석하여 사고 전에는 증상이 없었으나 2018. 10. 17. 사고 후 견관절 부위의 통증을 주장하는 청구인의 의학 영상자료 등을 검토한 결과 파열 부위 혈종은 관찰되지 않아 사고로 인하여 발병하였다고 보기 어려워 추가신청상상병과 사고와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 의학적 소견이다.한편, 청구인은 사고 직후 49일 지난 시점에 촬영된 영상을 토대로 판단을 내린다는 것 자체가 문제가 있다고 주장하고 있으나, 사고 직후에 의학 영상자료가 있었다면 판단에 있어 보다 정확할 수는 있겠지만 현재까지 청구인이 제출한 관련 자료 및 의학 영상자료 등을 가지고 종합적으로 판단할 때, 급성 파열의 소견은 보이지 않아 추가신청상병이 이 건 사고로 인하여 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되었거나 승인상병이 원인이 되어 새로이 발병하였다고 볼 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡하다 할 것이다.따라서, 원처분기관의 추가상병 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 2. 업무상 질병가. 업무수행 과정에서 물리적 인자, 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병다. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우