청구인이 업무상 재해를 인정받아 치유 후 재요양 진단 시 상당 기간 근로한 내역이 확인되고, 재해경위도 인정되며, 재파열 부위에 대한 적극적인 치료가 필요한 상태로 판단되어 재요양을 인정한 사례

청구취지

원처분기관이 2019. 12. 20. 청구인에게 행한 재요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 트△△△(이하 “이 건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로서, 2010. 6. 5. 진단받은 '우측 수근관절 삼각연골복합체 파열, 우측 수근관절부 인대 파열, 우측 완관절의 염좌’(이하 “승인상병”이라 한다)를 업무상 재해로 인정받아 2011. 5. 15. 까지 치유 후, 승인상병의 증상 악화에 따른 치료가 필요하다고 주장하며 2019. 11. 20. 원처분기관에 재요양을 신청하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2019. 12. 20. 재요양 불승인 처분 및 2020. 3. 30. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2020. 5. 26. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유가. 원처분기관은, 청구인의 2018. 12. 24. MRI에서 2010. 6. 5. 재해 승인상병 부위 '우측 수근관절 삼각연골복합체 파열, 우측 수근관절부 인대 파열’의 재파열은 확인되나, 업무처리 기준에 따라 다른 사업장에서 동일 작업으로 인한 상병이 발병(악화)한 경우에는 그 다른 사업장의 최초요양에 해당하므로 이 건 재요양 신청을 인정할 수 없다고 주장한다. 나. 심사기관은, 청구인이 2010. 6. 5. 진단받은 승인상병의 악화를 사유로 재요양을 신청하였으나, 2018. 10. 26. 작업 중 벽면에 손목을 부딪친 사고로 '우측 상세불명의 손목 부분의 염좌 및 긴장, 좌측 팔꿈치 부분의 염좌 및 긴장, 우측 완관절 삼각연골복합체 파열’을 진단받아, 최초요양 신청하여 '우측 완관절 삼각연골복합체 파열’에 대해 불승인 사실이 확인되고, '우측 완관절 삼각연골복합체 파열’은 연령증가에 따른 자연경과적 변화 소견으로 관찰되어, 재해일과의 시간적 경과 등을 고려할 때 업무로 인해 악화하였다고 보기 어려우므로 재요양 인정기준에 부합하지 않는다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은 원처분기관의 처분이 취소되어야 한다며 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 2010. 6. 5. 승인상병을 진단받아 요양한 바 있고, 이후 2018. 10. 26. 사고로 '우측 상세불명의 손목 부분의 염좌 및 긴장, 좌측 팔꿈치 부분의 염좌 및 긴장, 우측 완관절 삼각연골복합체 파열’을 진단받아 근로복지공단 용인지사에 요양 신청하였고, '우측 완관절 삼각연골복합체 파열’에 대해서는 급성 손상으로 보기 어렵다며 불인정하였다.○ 이에 청구인은 '우측 완관절 삼각 연골복합체 파열’이 근로복지공단 용인지사를 통해 상병 확인되고 급성 손상이 아니라고 하므로, 2010. 6월에 진단받은 상병이 악화한 것으로 원처분기관에 재요양 신청한 것이다.○ 근로복지공단 용인지사는 2018. 10. 26. 사고 관련 요양신청에 대한 처분 시 '우측 완관절 삼각연골복합체 파열’에 대해 급성 소견이 아니라고 하였고, 이는 기존상병의 악화 및 재발을 인정한 것으로 볼 수 있음에도 불구하고, 원처분기관은 이 건 사업장에서 일하다 발생한 상병이 재발하였다고 볼 수 없다는 이유로 불승인 처분한 것이므로 이는 부당한 처분이다. 나. 청구인은 재요양 관련 상병이 확인되어 수술 등의 치료를 하였으므로, 원처분기관 등은 이에 대해 최초요양인지, 재요양인지를 명확히 판단하고, 불인정할 경우 합리적 근거에 의거 결정하여야 한다.○ 심사기관은 2018년도 당시 만 43세인 청구인에 대해 손목 연골 파열이 연령 증가에 따른 자연 경과적 변화로 인한 파열이라며 재요양 신청에 대해 기각 결정을 하였으나, 만 43세에 자연 경과적으로 연골이 파열되는 사례가 통상적으로 일어나는 것인지 의문이며, 청구인은 2010년 재해 이후 동일 업무를 계속하여 재파열이 되었고, 관련 부위를 2018년도 당시의 사고 이외에 다친 적도 없었고 치료받은 내용도 없다.○ 2018. 10. 26. 일하다 다치고 상병이 악화하여 치료가 필요하여 수술도 하였고 새로운 재해도 아니며, 기존 재해로 인한 증상 악화도 아니라고 한다면, 만 43세인 청구인 연령을 고려할 때 자연경과적 변화로 인해 재파열될 일은 없다고 생각하므로 심사기관의 결정은 부당하다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 심사결정서, 의무기록지 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 청구인은 2010. 1. 26. 이 건 사업장에 입사하여 주로 중량물 취급 작업(30~40kg 목재를 서로 본드로 붙임)을 하였고, 2010. 6. 5. 작업 중 손목 통증을 느껴 내원한 결과 승인상병을 진단받았다.2) 2010. 6. 5. 재해 관련 산재 요양 승인 내용○ 사업장명: 이 건 사업장○ 승인상병: 우측 수근관절 삼각연골복합체 파열, 우측 수근관절부 인대 파열, 우측 완관절의 염좌※ 업무상 질병으로 승인○ 요양승인 기간: 2010. 6. 7. ~ 2011. 5. 15.○ 장해등급: 제12급제9호(한 팔의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람)3) 청구인의 타 재해(2018. 10. 26.) 산재 요양 등 이력○ 처리지사: 용인지사○ 사업장명: 키○자인○ 재해경위: 2018. 10. 26. 사다리 위 약 4M 높이에서 작업 중 중심을 잃고 떨어지려고 하는 순간 벽면에 손목을 부딪치는 사고가 발생함.○ 승인상병: 우측 상세불명의 손목 부분의 염좌 및 긴장, 좌측 팔꿈치 부분의 염좌 및 긴장○ 불승인상병: 우측 완관절 삼각연골복합체 파열- 불승인 사유: MRI에서 우측 손목 삼각섬유연골복합체 손상이 관찰되나 급성 사고로 인한 손상으로 보기 어려움.○ 요양승인 기간: 2018. 10. 26. ~ 2018. 11. 22.4) 고용보험 피보험자 자료 내용 등(2011. 5. 15. 요양 종료 후)나. 재요양 신청 시 청구인 추가 제출 의견서 주요 내용○ 재요양 신청을 해야 하는지, 최초요양 신청을 해야 하는지 알 수 없으므로 두 가지 모두 신청을 원하고, 2010년 트리플리와 2018년 (휴**크)키○자인 중 해당하는 곳으로 잘 판단하길 요청함.○ 2018. 10. 26. 사고 관련 근로복지공단 용인지사 담당자의 부당한 업무처리에 대한 호소, 사업장 정보 등에 대해 청구인이 파악하여 제출토록 하고, 현장조사 지연 등○ 원처분기관의 업무처리가 타당한 것인지에 대한 판단 요망다. 청구인은 우리 위원회 심리회의에 참석하여 앞 '3. 청구인 주장 및 나. 추가의견 진술’과 동일한 취지로 진술하였다. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견(서○○○병원, 2019. 10. 22.)○ 청구인이 의료기관에 진술한 재해 경위: 사다리 타고 올라가다 손을 짚음. 2달 전 그 뒤로 아픔○ 재요양 사유가 발생한 상병: 우측 수근관절 삼각연골복합체 파열, 우측 수근관절부 인대 파열○ 현재 청구인이 호소하는 증상: 우측 완관절 통증 호소○ 종합소견: 2010. 6. 5. 재해 상병의 악화로 인하여 2018. 12. 27. 관절경적 변연절제수술 시행하였고, 수술 경과 관찰 및 재활 물리치료 필요하며 재요양 신청함.○ 예상 치료기간 및 사유- 입원: 2018. 12. 24. ~ 2019. 1. 19. 및 2018. 12. 27. 관절경적 변연절제수술 시행 후 경과 관찰 필요함.- 통원: 2019. 1. 20. ~ 2019. 2. 22. / 수술 경과 관찰 및 재활치료 필요함. 나. 원처분기관 자문의 소견(2019. 12. 13.)○ 2018. 12. 24. MRI에서 2010. 6. 5. 재해 승인상병 위 '우측 수근관절 삼각연골 복합체 파열, 우측 수근관절부 인대 파열’의 재파열 확인되나, 청구인의 다른 원인에 의한 발병은 요양 요건에 부합하지 않아 불인정 타당함. 다. 심사기관 심의 결과○ 청구인은 2010. 6. 5. 진단받은 승인상병의 악화를 사유로 재요양을 신청하였으나, 2018. 10. 26. 작업 중 벽면에 손목을 부딪친 재해로 '우측 상세불명의 손목 부분의 염좌 및 긴장, 좌측 팔꿈치 부분의 염좌 및 긴장, 우측 완관절 삼각연골복합체 파열’을 최초요양 신청하여 '우측 완관절 삼각연골복합체 파열’은 불승인 받은 사실이 확인되고, '우측 완관절 삼각연골복합체 파열’은 청구인의 연령 증가에 따른 자연 경과적 변화 소견으로 관찰되어 재해일과의 시간적 경과 등을 고려할 때 업무로 인해 악화하였다고 보기 어려우므로 재요양 인정기준에 부합하지 않음. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제51조와 법 시행령 제48조에는 재요양을 인정받기 위해서는 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 치유 후, 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화한 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화한 경우가 아닐 것, 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료 효과를 기대할 수 있다고 인정될 것에 모두 해당하여야 한다고 규정하고 있다.이에 재요양의 요건에 해당하는지 살펴보면, 청구인이 재요양을 신청할 당시 승인상병으로 치유된 상태이므로 '치유 후’라는 요건에 해당하고, 청구인의 2018. 12. 24. MRI 영상을 살펴본 결과 2010. 6. 5. 진단받은 승인상병의 재파열이 확인되며, 승인상병이 치유된 후 재요양 진단 시까지 상당 기간 근로한 내역이 확인되고, 2018. 10. 26. 재해 경위도 인정된 것으로 보이는 등에 따라 승인상병과 재요양상병 간 업무로 인해 악화한 경우에 해당한다고 추단된다.또한 재파열 부위에 대한 수술 등 적극적인 치료가 필요한 상태라고 판단되어 재요양이 필요하다는 소견이다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 재요양 불승인 처분은 부당하므로 이를 취소하여야 한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받는 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양”이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행령】제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 “재요양”이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것