사고로 승인받은 상병으로 요양 중 사망하여 미지급보험급여(장해급여)를 청구한 사안에서, 장해등급 판정은 요양 종료 후 증상이 고정된 상태에서 행하는 것으로 상병 부위가 2개 이상이고, 일부 상병이 치유되어 증상이 고정되었음을 이유로 그 부위만 별도로 장해등급을 판정하고 장해급여를 지급할 수 없다고 재결한 사례

청구취지

원처분기관이 2019. 10. 1. 청구인에게 행한 미지급 보험급여(장해급여) 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 명△△△(이하 “이 건 사업장”이라 한다) 소속 재해근로자의 배우자로서, 재해근로자가 2018. 10. 1. 사고로 진단받은 '우측 원위 요골의 골절(폐쇄성), 우측 요골두의 골절, 두개원개의 골절, 외상성 경막하 출혈, 뇌기저부 골절, 기뇌, 대뇌 타박상, 전두골동의 폐쇄성 골절, 안와벽 골절(우측), 광대뼈 상악골의 복합골절(우측), 얼굴 열상, 외상성 시신경병증(우안), 다발성 늑골 골절(오른쪽 4, 6, 7, 8번), 외상성 기흉(오른쪽 흉강내)’(이하 “승인상병”이라 한다)으로 요양 중 2019. 4. 4. 사망하자, 2019. 8. 30. 원처분기관에 미지급 보험급여(장해급여)를 청구하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 각각 2019. 10. 1. 미지급 보험급여(장해급여) 부지급 처분 및 2020. 2. 24. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2020. 5. 18. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다)에 따른 장해등급 판정은 요양이 끝난 때에 증상이 고정된 상태에서 해야 하나, 재해근로자는 2019. 5. 25. 까지 승인된 요양기간 중인 2019. 4. 4. 개인적인 질병으로 사망하여 요양 중 사망한 경우로서 상병 부위가 둘 이상이고, 비록 승인상병 중 일부의 상병에 대해서 치유되었다고 할지라도 전체 상병에 대한 치료가 종결되었는지 여부와 관계없이 신체 부위별로 치료 종결되어 증상이 고정되었음을 이유로 그 부위만 별도로 장해등급을 판정하고 장해급여를 지급할 수 없다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은 원처분기관의 처분을 취소해야 한다며 다음과 같이 주장한다. 가. 산재보험법 규정이 수상 부위가 복합적인 경우 해당 부위에 대한 전체적인 상병 상태가 치유된 시점에 최종적인 장해 상태를 종합적으로 판단하는 것을 원칙으로 하고 있지만, 이는 선언적인 규정이라고 보는 것이 타당하고, 요양 중에 각각의 상병 부위에 대한 치유 시점이 확인되는 경우 해당 장해등급 결정이 선행 가능하며 다른 부위에 대한 장해 상태가 확인되는 경우 조정 또는 준용의 방법으로 등급을 결정하는 것으로 해석함이 마땅하다. 나. 재해근로자의 우측 안구에 대한 장해 상태가 확인되고 있고, 우측 손목관절은 주치의가 수상일로부터 6개월 지난 시점에 증상이 고정되었다고 판단한 소견을 고려하여, 우안 시력장해 제8급 및 우측 손목관절 장해 제12급을 조정하여 장해등급 제7급(주의적 청구) 또는 우안 시력장해 제8급 결정(예비적 청구)을 구한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 제출된 관련 자료에서 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 재해근로자는 하수관 역류 민원으로 2018. 10. 1. 9:30경 이 건 사업장 102동 지하 1층에서 3인 1조로 통수작업 중 몸의 중심을 잃고 사다리에 부딪히며 바닥으로 떨어지는 사고로 승인상병을 진단받았다. 나. 요양경과○ 요양 승인: 2018. 10. 1.~2019. 5. 25.(입원 56일, 통원 130일)- 요양 중 사망: 2019. 4. 4.(직접사인 폐암-개인 질병)○ 수술 이력다. 사망진단서(양○○○병원, 2019. 4. 4.)○ 사망일시: 2019. 4. 4. 02:55○ 사망장소: 의료기관○ 사망의 원인: 직접사인 폐암(그 외 미기재)○ 사망의 종류: 병사라. 청구인은 재해근로자가 요양 중 2019. 4. 4. 사망하자, 2019. 8. 30. 원처분기관에 미지급 보험급여(장해급여)를 청구하였다. 마. 청구인 적격 관련○ 청구인은 2019. 4. 18. 발급한 가족관계증명서에서 재해근로자의 배우자로 확인된다. 6. 의학적 소견가. 장해진단서 1(양○○○병원 재활의학과, 2019. 4. 24.)○ 치유일: 2019. 4. 3.○ 장해의 원인 상병: 우측 원위부 요골 골절○ 장해 부위: 우측 상지 손목관절○ 주요 치료 내용: 2018. 10. 1. 작업 중 추락하여 수상하고, 동○○○병원 내원하여 수술치료 시행한 후 손목관절의 통증 및 관절운동범위 제한으로 타병원에서 재활치료 지속하였으며, 2019. 2. 9. 폐암으로 본원 혈액종양내과 입원하여 평가 및 치료 시행함.○ 장해 상태: 본원에서 시행한 평가에서 타 질환(폐암)으로 인하여 능동 관절 기능은 정확하게 평가하기 어려운 상태고, 우측 손목관절 굴곡 시 관절운동 제한과 함께 심한 통증을 호소하는 반응하여 손목관절 운동 가능영역의 1/4 이상 제한된 상태로 관절의 기능에 장해가 남은 것으로 판단됨.○ 동통 여부: 비영구○ 지체장해용(능동 관절운동 장해) 소견서나. 주치의 소견조회 및 회신서(양○○○병원, 2019. 7. 22.)○ 우측 손목관절 증상 고정(치유)되었다는 의학적 근거- 평가 당일(2019. 4. 3.)은 명확하지는 않으나 명령에 반응하고, 의식이 명확한 상태로 평가 불가능하지는 않았으며, 수상 6개월 지나 이전 과거력 및 평가 결과를 통하여 일반적인 골절 후 기능장해에 대한 증상이 고정되었을 것으로 판단함.○ 우측 손목관절 운동 기능장해 진단 사유: 재해근로자와 보호자에 따르면 통증 및 관절 구축으로 인한 관절운동 범위 제한이 있었다고 하며, 평가에서도 명확하지 않으나 상기 소견이 관찰되어 운동 기능장해 진단함.○ 승인된 상병 부위와 우측 손목관절 운동 기능장해의 의학적 인과관계: 우측 원위부 요골 골절로 인한 금속고정술 시행 상태이며, 이로 인한 장기간의 고정 및 부동으로 인하여 손목관절의 운동 기능장해를 초래하였을 가능성이 있을 것으로 판단됨. 다. 장해진단서 2(동○○○병원 안과, 2019. 4. 11.)○ 장해의 원인이 되는 상병명: 외상성 시신경병증(우안), 안와골절(우안, 상측 내측)○ 장해부위: 우안○ 장해상태: 우안 상대구심성 동공장애 남아 있고, 시야 검사에서 전방향 시야가 5도 이하로 관찰됨. 안저에서 우안 시신경유두 창백 소견, 시유발전위검사에서 P100 지연, 진폭 감소(우안) 소견 보임. 2019. 1. 3. 외래 측정한 시력검사 결과 우안 안전 수지, 좌안 1.0임. 라. 원처분기관 자문 소견○ 자문의 1(안과, 2019. 7. 11.): 증상 고정- 사망일 이전 증상 고정(주치의 소견에서 2019. 1. 3.)된 것으로 보이며, 우안 최대 교정시력 안전 수지, 한 눈에 시야 협착이 남은 상태(시신경병증에 의함.)에 해당하며 합병증 예방관리대상 아님.○ 자문의 2(정형외과, 2019. 8. 20.): 증상 미고정- 자문의사회의 상정 필요함. 마. 자문의사회 심의 소견(2019. 8. 27.)○ 재해근로자 사망일(2019. 4. 4.) 이전 우측 손목관절의 증상 고정 여부: 증상 미고정바. 심사기관 심의 결과○ 재해근로자는 2018. 10. 1. 발생한 재해로 승인상병에 대해 요양 하던 중 개인적 질병으로 2019. 4. 4. 사망하였고, 요양 승인기간은 2019. 5. 25. 까지로 확인되나, 이후 기간에 대한 진료계획 신청 여부를 알 수 없는 상태이며, 요양 중 사망한 경우는 장해 상태가 결손 등으로 명확하다 하더라도 장해급여 청구사유로서 치유된 상태로 볼 수 없으므로, 청구인의 경우 복합 상병으로서 상병의 부위가 둘 이상이고 비록 승인상병 중 일부의 상병에 대해 치유되었다고 할지라도 전체 상병에 대한 치료가 종결되었는지 여부와 관계없이 신체 부위별로 치료 종결되어 증상이 고정되었음을 이유로 그 부위에 한해 별도로 장해등급을 판정하고 장해급여를 지급할 수 없음. 7. 판단 재해근로자의 수상 부위가 복합적이더라도 치유가 되었다고 볼 수 있는 부분에 대하여 장해등급을 판단한 후 그에 따른 장해급여를 지급하여야 한다는 청구인의 주장에 대해 살펴보면, 산재보험법 제5조에서 '치유’란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더이상 기대할 수 없고, 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고, '장해’란 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 상실되거나 감소한 상태를 말한다고 정의하였다.또한, 같은 법 제57조제1항에서 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다고 명시하고 있으며, 같은 법 시행규칙 제46조제10항에 따르면 장해등급의 판정은 요양이 끝난 때에 증상이 고정된 상태에서 할 것과 요양이 끝난 때에 증상이 고정되지 않은 경우의 판정기준에 대하여 정하고 있다.위와 같은 법령 각 규정의 취지를 종합하면, 장해등급 판정은 요양 종결과 증상 고정이 요건이라 할 것인데, 재해근로자는 2019. 5. 25. 까지 요양이 승인된 상태에서 요양기간 중인 2019. 4. 4. 사망하였고, 장해의 대상이 되는 수상 부위가 둘 이상인 상태에서 눈 부분에 한해서만 치유되었다고 하여 전체 상병에 대한 치료의 종결 여부와는 관계없이 신체 부위별로 치료 종결 및 증상 고정을 이유로 해당 부위만을 별도로 장해등급을 판정하여 장해급여를 지급할 수는 없다고 판단한 원처분기관의 처분과 달리 볼 만한 사정을 확인할 수 없다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 미지급 보험급여(장해급여) 부지급 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.4. “치유”란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.5. “장해”란 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 상실되거나 감소된 상태를 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고⑤ 업무상의 재해의 구체적인 인정 기준은 대통령령으로 정한다.제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다.제81조(미지급의 보험급여) ① 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족(유족급여의 경우에는 그 유족급여를 받을 수 있는 다른 유족)의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.② 제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.【산업재해보상보험법 시행령】제53조(장해등급의 기준 등) ① 법 제57조제2항에 따른 장해등급의 기준은 별표 6에 따른다. 이 경우 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로 정한다.[별표 6] 장해등급의 기준(제53조제1항 관련)- 제8급제1호: 한쪽 눈이 실명되거나 한쪽 눈의 시력이 0.02 이하로 된 사람- 제12급제9호: 한쪽 팔의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람- 제13급제2호: 한쪽 눈에 반맹증 또는 시야협착이 남은 사람【산업재해보상보험법 시행규칙】제46조(기본원칙) ① 장해등급은 신체를 해부학적으로 구분한 부위(이하 “장해부위”라 한다) 및 장해부위를 생리학적으로 장해군으로 구분한 부위(이하 “장해계열”이라 한다)별로 판정한다.② 장해부위는 다음 각 호와 같이 구분하되, 좌우 양쪽의 기관이 있는 부위는 각각 다른 장해부위로 본다. 다만, 안구와 속귀는 좌우를 같은 장해부위로 본다.⑩ 장해등급의 판정은 요양이 끝난 때에 증상이 고정된 상태에서 한다. 다만, 요양이 끝난 때에 증상이 고정되지 않은 경우에는 다음 각 호의 구분에 따라 판정한다. 1. 의학적으로 6개월 이내에 증상이 고정될 수 있다고 인정되는 경우에는 그 증상이 고정된 때에 판정한다. 다만, 6개월 이내에 증상이 고정되지 않은 경우에는 6개월이 되는 날에 고정될 것으로 인정하는 증상에 대하여 판정한다. 2. 의학적으로 6개월 이내에 증상이 고정될 수 없다고 인정되는 경우에는 요양이 끝난 때에 장차 고정될 것으로 인정하는 증상에 대하여 판정한다.제47조(운동기능장해의 측정) ① 비장해인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역은 별표 4와 같다.[별표 4] 비장해인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역(제47조제1항 관련)제48조(신체부위별 장해등급 판정 기준) 영 제53조제1항 후단에 따른 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 별표 5와 같다.[별표 5] 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준(제48조 관련)5. 눈의 장해가. 시력의 장해3) 장해의 등급라) 영 별표 6에서 “반맹증 또는 시야협착이 남은 사람”이란 8방향의 시야의 각도의 합계가 정상시야의 각도의 60퍼센트 이하로 된 사람을 말한다. 이 경우 시야는 자동시야계 또는 수동시야계로 측정하며, 절대암점을 채용하고 비교암점을 채용하지 않는다. 9. 팔 및 손가락의 장해가. 팔의 장해6) 영 별표 6에서 “관절의 기능에 장해가 남은 사람”이란 관절의 운동가능영역이 4분의 1 이상 제한된 사람을 말한다.