재해근로자는 2015. 3. 5. 발생한 재해에 대해 2015. 5. 20. 최초 요양신청 하였으나 불승인된 바 있고, 고용노동부 고시 개정에 따라 2018. 5월 보험급여를 재청구하게 된 경위 등을 고려할 때, 간병인 인적사항 파악에 대한 의료기관의 책임을 배제하고, 간병인 인적사항 확인에 대한 책임을 전적으로 청구인에게 묻는 것은 부당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2019. 7. 9. 청구인에게 행한 미지급 보험급여(요양비) 일부 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 제△△△에서 퇴직한 재해근로자의 배우자로서, 재해근로자가 2015. 3. 5. 진단받은 '뇌출혈’(이하 “승인상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양 중 2017. 10. 19. 사망하자, 2015. 10. 30. 부터 2017. 5. 31. 까지 기간의 요양비를 지급해야 한다며, 2019. 6. 5. 원처분기관에 미지급 보험급여(요양비)를 청구하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 요양비 중 간병료는 인정기준에 해당하지 않는다며, 각각 2019. 7. 9. 미지급 보험급여 일부 부지급 처분 및 2019. 12. 4. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2019. 12. 18. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 재해근로자에 대하여 청구한 요양비 중 간병인의 인적사항이 확인되지 않는 간병료의 경우, 간병인 자격 및 다인 간병 여부 등의 확인이 어려워 부지급하는 것이 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 요양비 청구기간 동안 재해근로자가 간병없이 지낼 수 있는 상병 상태가 아니었고, 간병인의 인적사항을 알아보고자 노력하였으나 자주 바뀌는 간병인의 인적사항을 확인할 수 없었으며, 간병인의 인적사항을 알 수 없어서 간병료를 지급하지 않는다는 것은 행정 편의주의일 뿐 부지급 사유가 될 수 없으므로 원처분기관의 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서, 의무기록 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 재해근로자는 전기시설 과장으로 근무하던 중, 2015. 3. 5. 누적된 과로와 추운 날씨로 인해 승인상병을 진단받았다. 나. 승인상병 요양 경과 등○ 재해근로자는 승인상병에 대해 2015. 5. 20. 최초요양 신청하였으나 2015. 8. 7. 불승인 처분을 받았고, 소송 진행 결과 최종 '기각’ 결정(대법원 2017두42125, 2017. 7. 4.)되었다.○ 재해근로자는 치료 중 2017. 10. 19. 사망하였고, 청구인은 뇌혈관 질병 관련 고용노동부 고시(제2017-117호)가 개정됨에 따라 2018. 5. 25. 재해근로자에 대한 미지급 보험급여(휴업급여)를 청구하였으며, 2019. 6. 4. 재해근로자의 사망을 업무상 재해로 인정받아 미지급 보험급여(휴업급여), 유족급여를 수령하였다.○ 이후, 재해근로자는 2019. 6. 5. 이 건 미지급 보험급여(요양비)를 청구하였고, 원처분기관은 2019. 7. 9. 일부 부지급 처분하였다.○ 요양기간: 2015. 3. 5. ~ 2017. 10. 19.(입원 960일)다. 요양비 청구 및 결과○ 청구기간: 2015. 10. 30. ~ 2017. 5. 31.○ 지급내역: 청구기간 진료비 전액 지급, 간병료 부지급○ 간병료 지급 및 부지급 내역(단위: 원)※ 상기 부지급액 간병료의 경우 진료비 세부 내역 등에 의거 확인함. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견(요양비청구서 상, 서○○○요양병원, 2019. 5. 14.)○ 상병명: 뇌출혈, 편마비○ 간병기간: 2015. 10. 30. ~ 2017. 5. 31.(579일)○ 간병범위: 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람○ 간병종류: 1인이 2인 이상 간병(간병인 1명 대비 환자 4명)○ 간병필요 소견: 뇌출혈 및 편마비 상태로 일상적인 동작수행 시타인의 전적인 도움 필요함. 나. 원처분기관 자문의 소견서○ 2015. 10. 30. 부터 2017. 5. 31. 까지 간병 3등급 타당함. 다. 심사기관 심의 결과○ 재해근로자의 의무기록 등 관련 자료를 검토한 결과, 재해근로자가 간병을 필요로 하는 상병 상태임에 대해서는 다툼이 없으나, 간병료를 지급하는 경우 간병인 자격 및 다인 간병 여부 등을 확인하는 것이 보험급여의 적정 지급에 반드시 필요하여 간병인 내역이 확인되지 않은 건은 간병료 부지급이 타당하므로, 청구인이 간병인 인적사항을 소명하지 못한 기간의 간병료를 부지급한 원처분기관의 처분은 타당함. 7. 판단 제출된 재해근로자의 의무기록 등 관련 자료를 검토한 결과, 재해근로자가 간병을 필요로 하는 상병 상태인 것으로 확인되고, 주치의 소견서 및 진료비 세부 내역서 등에 의거 의료기관을 통한 간병인 사용(1인이 2인 이상 간병) 및 간병료 지급 내역이 확인된다.한편, 원처분기관은 간병인 인적사항이 확인되지 않는다는 이유로 간병료를 지급하지 않은 것으로 확인되는바, 이는 간병인 인적사항 파악에 대한 의료기관의 책임을 배제하고, 간병인 인적사항 확인이 전적으로 청구인의 부담이라고 본 것이라 할 것이다.그러나, 재해근로자는 2015. 3. 5. 발생한 재해에 대해 2015. 5. 20. 최초 요양신청 하였으나 불승인된 바 있고, 고용노동부 고시 개정에 따라 상당한 시간이 지난 후 2018. 5월 보험급여를 재청구하게 된 경위 등을 고려할 때 간병인 인적사항 확인에 대한 책임을 전적으로 청구인에게 묻는 것은 부당하다는 판단이다.따라서, 원처분기관이 2019. 7. 12. 청구인에게 행한 미지급 보험급여(요양비) 일부 부지급 처분은 이를 취소함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급3. 처치, 수술, 그 밖의 치료4. 재활치료5. 입원6. 간호 및 간병7. 이송8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항제81조(미지급의 보험급여) ① 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족(유족급여의 경우에는 그 유족급여를 받을 수 있는 다른 유족)의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.② 제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.【산업재해보상보험법 시행령】제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 “산재보험 의료기관”이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다)가. 법 제40조제4항제2호 중 의지(義肢)나 그 밖의 보조기의 지급나. 법 제40조제4항제6호 중 간병다. 법 제40조제4항제7호의 이송3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비【산업재해보상보험법 시행규칙】제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제41조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 “건강보험 요양급여기준”이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험 및 예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다.② 공단은 법 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위ㆍ비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 “산재보험 요양급여기준”이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다.제11조(간병의 범위) ① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람5. 체표면적(體表面積)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람10. 그 밖에 부상ㆍ질병의 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람제12조(간병을 할 수 있는 사람의 범위) ① 간병을 할 수 있는 사람은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.2. 「노인복지법」 제39조의2에 따른 요양보호사 등 공단이 인정하는 간병 교육을 받은 사람3. 해당 근로자의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 사람을 포함한다), 부모, 13세 이상의 자녀 또는 형제자매4. 그 밖에 간병에 필요한 지식이나 자격을 갖춘 사람 중에서 간병을 받을 근로자가 지정하는 사람② 제1항에도 불구하고 간병의 대상이 되는 근로자의 부상ㆍ질병 상태 등이 전문적인 간병을 필요로 하는 경우에는 제1항제1호 또는 제2호에 따른 사람만 간병을 하도록 할 수 있다.제13조(간병료) ① 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다.제14조(간병료의 청구 방법) ① 산재보험 의료기관이 제11조에 따른 간병을 제공하고 그에 따른 간병료를 받으려면 제27조에 따른 진료비 청구를 하여야 한다. 다만, 산재보험 의료기관에서 간병을 제공하지 않아 근로자가 제12조제1항제3호 또는 같은 항 제4호에 따른 사람을 지정하여 간병을 받은 경우에는 그 근로자가 영 제38조에 따라 요양비 청구를 할 수 있다.