2018. 8. 진단받은 '좌측 제5족지 근위지골 간부 및 두부 골절'에 대해 2018. 2. 사고를 주장하면서 2019. 1. 요양급여를 신청한 사건으로, 청구인이 주장하는 사고일과 진단일 사이의 기간이 상당하여 정확한 골절 발생시기를 예측할 수 없을 뿐 아니라, 사고일로 주장하는 당일의 출장업무는 정당한 출장업무임이 확인되더라도 재해경위가 명확하지 않고, 의학적으로 사고 경위와 신청상병의 발생기전이 일치하지 아니하다는 이유로 업무와의 상당인과관계를 인정하지 아니한 사례

청구취지

원처분기관이 2019. 1. 29. 청구인에게 행한 요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 금△△△(이하 "이 건 사업장"이라 한다) 소속 근로자로서, 2018. 2. 11. 사고를 주장하면서 2018. 8. 7. 진단받은 '좌측 제5족지 근위지골 간부 및 두부 골절(관절내 골절)'(이하 "신청상병"이라 한다)에 대하여 업무와 상당인과관계가 있다고 주장하며, 2019. 1. 17. 원처분 기관에 요양급여를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 "심사기관"이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2019. 1. 29. 요양 불승인 처분 및 2019. 4. 29. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2019. 7. 5. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인의 재해경위가 명확하게 확인되지 않고, 신청상병은 계단에서 미끄러져 발생하기도 어렵우며, 2018. 2. 11. 자택에서 수상 후 통증 및 부종이 발생하였다는 사실로 보아 이때 골절이 발생하였을 가능성을 배제할 수 없으므로 신청상병과 청구인이 주장하는 재해경위 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 사고 발생 당일 자택에서 좌측 발을 다친 사실이 있으나, 보행에 불편함이 없었고 자택에서 다친 정도의 충격으로 발가락에 골절이 발생할 가능성은 없으며, 출장 중 이 건 사고로 인해 신청상병이 발생하였으므로 업무상 재해를 인정해야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서, 의무기록 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 2018. 2. 11. 공인회계사 시험 감독을 위해 △△대학교 내 시험장으로 걸어가던 중 계단에서 발을 헛딛어 미끄러져 넘어지면서 좌측 족부를 충격하는 사고로 신청상병을 진단받았다고 주장한다. 나. 구체적인 재해경위○ 사고발생일자: 2018. 2. 11.○ 재해경위(청구인 주장)- 1차 충격(06:30 자택에서 발생): 취침 중 왼쪽 발이 침대 아래쪽으로 떨어지면서 방바닥에 부딪혀 통증이 있었고, 출근을 준비하기 위해 양말을 신는데 좌측 제5족지가 적색으로 부어올라 통증 및 부종이 있었음.- 2차 충격(오전 출장지에서 발생): 1차 충격 후, 같은 날 시험 감독을 위해 △△대학교 내 시험장을 찾아다니다가 계단에서 발을 헛딛어 미끄러져 넘어지면서 좌측 족부를 충격함(목격자 없음).○ 동료 시험관 김○○ 진술 내용- 사고 당일 △△대학교에서 시험감독을 같이 수행하였고, 청구인이 몸이 불편하다는 말을 했으며 왜 다쳤는지 어디가 아픈지는 당시 듣지 못했고, 알지 못한다는 진술임.○ 사고 당일 출장은 이 건 사업장에서 주관하는 시험 감독으로 정당한 출장업무임. 다. 의무기록 발췌(○○○정형외과의원, 2018. 8. 7.)○ 7~8개월 전 발가락 부딪힘(2018. 2. 11. 다쳤다고 함. 청구인 진술)라. 보험금 지급 내역 발췌(○○손해보험㈜)○ 상품명: ○○○단체상해보험○ 사고일자: 2018. 2. 11.○ 사고유형: 일상생활 등 / 기타○ 병명: 기타 발가락의 골절○ 지급액: 1,500,000원마. 청구인은 재심사 청구 이후인 2019. 10. 4. 및 2019. 10. 14. 반론이 유서, ○○손해보험㈜ ○○보상센터장 박○○가 작성한 경위서 등을 제출하였고, 그 내용은 다음과 같다.○ 반론이유서- 1차 사고인 자택에서 침대 밑으로 족부가 떨어질 때 무릎관절에 걸리기 때문에 직접 방바닥에 부딪힐 가능성이 없으며, 침대 중간에 있는 족부는 상체가 좌측으로 기울어져야 비로소 방바닥에 충격을 받을 수 있는바, 이런 정도의 충격으로 발가락에 골절이 발생할 가능성이 있는지 의문임.- 골절과 타박, 좌상 및 염좌는 외관상 부종이 있다는 점은 비슷하나 통증과 보행 불편 등에는 현저하게 차이가 있음.- 자녀들이 발가락 골절을 진단받고, 별다른 치료 없이 스프린트 고정으로 후유증 없이 회복되는 것을 경험하고 직장에서 불편한 모습을 보여주기 싫어 병원에 가지 않고 자가 치료하였음. 시간이 경과하면서 통증은 해소되었으나, 발가락 강직이 지속되어 병원에 방문하여 신청상병을 진단받은 것임. 이때 병원에서 발가락 관절에 이상이 없기 때문에 발가락 운동을 계속하면 정상적으로 호전된다는 설명을 들었음.- 병원 방문 이후 발가락 운동을 계속해도 관절강직이 호전되지 않아 2018. 12. 21. 병원에 다시 방문하였고, X-ray 검사를 한 후, 관절내 골절을 확인하고, 장해진단서를 발급받고 산재보험을 청구하게 된 것임.○ 보험금 심사 경위- 2018. 7. 경 금△△△ 광주전남지원을 방문하여 청구인에게 재해 경위를 듣고 보험금 청구 절차를 안내한 사실이 있으며, 당시 청구인은 회계사 1차 시험 당일 자택에서 좌측 족부가 침대 밑으로 떨어져 족지에 통증 및 부종이 발생하였으나, 보행에 문제가 없어 그대로 출근하였으며 시험장에 도착하여 눈길을 걸어 다니다 계단에서 넘어진 후 밴드 등으로 응급조치 후 시험 감독을 하였다고 진술하였음. 2019. 1. 14. 청구인이 보험금을 청구하였고 이미 상담을 받은 사안이고 진단서 등을 볼 때 시험장 내에서 발생한 사고의 개연성이 충분하여 별도의 조사를 하지 않고 당일 보험금 지급을 결정하였음. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견○ 최초요양신청서 상 소견(○○○○병원)- X-선 상 좌측 제5족지 근위지골 간부 및 두부 골절(관절내 골절)의 부정유합이 확인됨.○ 주치의 소견 회신내용(○○○○병원, 2019. 1. 21.)- 진료일: 총 2일(2018. 8. 7. / 2018. 12 .21.)- 최초 상병상태: X선상 상기 골절의 골유합 소견 보임.- 상병 발생원인: 충격에 의한 손상으로 사료됨.- 기타: 증상 고정 상태로, 향후 관절내 골절 후유증으로 외상성 관절염 발생 가능성 있음.○ 소견서(○○○○병원, 2019. 7. 3.)- 관절내 분쇄골절 골유합 후 상태이며 골절 양상으로 보아 비틀림 등 강한 외력에 의한 골절로 사료됨. 나. 원처분기관 소견○ 자문의1(정형외과)- 재해일과 진단일 사이의 기간이 상당하여 골절 발생 시기를 예측할 수 없고, 재해 발생일 아침에 자택에서 동일 부위의 손상이 있었으므로 이때 골절이 발생하였을 가능성을 배제할 수 없음. 따라서 신청상병과 재해경위 사이에 인과관계가 있다고 보기 어려움.○ 자문의2(정형외과)- 2018. 8. 7. 촬영한 방사선 사진에서 유합된 골절 영상이 확인되나 재해가 발생하였다고 주장하는 2018. 2. 11. 부터 6개월 동안 병원 진료 사실이 확인되지 않고, 정상 근무를 하였으며 자택에서 일어난 사고로 인해 통증 및 적색 부종이 발생하였다는 진술 등으로 보아 재해경위가 불분명하여 인과관계를 인정하기 어려움. 다. 심사기관 심의 결과○ 청구인의 좌측 제5족지 근위지골 간부 및 두부 골절은 계단에서 미끄러져 수상하기는 어렵고, 2018. 2. 11. 자택에서 수상 후 통증 및 부종이 있었다는 사실로 보아 자택에서 신청상병이 발생하였다고 봄이 타당함. 따라서 청구인의 신청상병과 청구인이 주장하는 재해경위 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없음. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 "산재보험법"이라 한다) 제37조제1항제1호의 가목에 의하면 '근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고'로 인한 부상ㆍ질병 또는 장해가 업무와 상당인과관계가 있는 경우 업무상 재해로 인정하도록 규정하고 있고, 청구인이 사고를 주장하는 당일 있었던 출장업무는 이 건 사업장의 공식적인 출장명령에 의해 행해진 정당한 출장업무임이 확인된다.먼저, 최초요양신청서, 재해조사서, 심사결정서 등 관련 자료를 통해 청구인의 사고 경위에 대해 살펴보면, 청구인은 최초 자택에서 취침 중 왼쪽 발이 침대 아래쪽으로 떨어지면서 방바닥에 부딪혀 제5족지가 적색으로 부어올라 통증 및 부종이 있었으나 보행에는 문제가 없었고, 이후 출장지인 ○○대학교 내에서 시험장을 찾아다니던 중 계단에서 발을 헛딛어 미끄러져 넘어지면서 좌측 족부를 충격하였다고 진술하고 있다.다음으로 위에서 살펴본 사고 경위를 통해 청구인의 신청상병이 산재보험법 제37조제1항제1호의 업무상 사고로 인해 발생하였는지 여부에 대해 살펴보면, 제출된 의학영상 및 의무기록 등을 통해 골절이 있었던 사실은 확인되나, 사고 목격자가 없는 상황에서 청구인이 주장하는 사고 여부가 명확하게 확인되지 않고, 청구인이 주장하는 사고일과 진단일 사이의 기간이 상당하여 골절 발생 시기를 예측할 수 없으며 청구인이 주장하는 사고 발생일 아침에 자택에서 신청상병 부위의 손상이 있었다고 진술하여, 수상 당시 통증 및 부종이 발생한 사실로 보아 자택에서 골절이 발생하였을 가능성을 배제할 수 없으므로 신청상병과 업무와의 상당인과관계를 인정할 근거가 미흡하다.따라서, 청구인의 사고는 산재보험법 제5조의 규정에 의한 업무상 재해로 볼 수 없다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고⑤ 업무상의 재해의 구체적인 인정기준은 대통령령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행령】제27조(업무수행 중의 사고) ② 근로자가 사업주의 지시를 받아 사업장 밖에서 업무를 수행하던 중에 발생한 사고는 법 제37조제1항제1호가목에 따른 업무상 사고로 본다. 다만, 사업주의 구체적인 지시를 위반한 행위, 근로자의 사적(私的) 행위 또는 정상적인 출장 경로를 벗어났을 때 발생한 사고는 업무상 사고로 보지 않는다.