2018. 11. 21. 진단받은 '좌측 견관절 상부관절와순 파열’을 승인받아 재해일 이전(2018. 7. 31. - 2018. 9. 14.) 건강보험으로 요양하면서 부담한 진료비를 청구한 사안에서, 요양비 청구기간이 상병 진단일 이전인 점, 상병명이 승인상병과 관련 없는 점, 승인상병과 병원 소견서 등의 병명이 연속된 것이라면 재해일자가 2018. 11. 21. 이전으로 하여 인정받았거나 청구하였어야 하는 점 등으로 원처분기관의 요양비 부지급 처분이 타당하다고 본 사례(상병명이 다르더라도 동일부위 상병이고, 개인병원에서 명확히 감별하여 진단된 상병이라는 점에서 2018. 5월부터 어깨 부위에 한하여 요양비를 지급하는 것이 타당하다는 소수의견 있음)

청구취지

원처분기관이 2020. 1. 14. 청구인에게 행한 요양비 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 코△△△(이하 “이 건 사업장” 이라 한다) 소속 근로자로서, 2018. 11. 21. 진단받은 '좌측 견관절 상부관절와순 파열’(이하 “승인상병” 이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양 중, 재해일 전인 2018. 7. 31. ~ 2018. 9. 14. 까지 남○○○외과에서 건강보험으로 요양하면서 청구인이 부담한 진료비(261,100원)를 요양비로 청구하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2020. 1. 14. 요양비 부지급 처분 및 2020. 4. 16. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2020. 4. 17. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인에 대한 요양비 부지급 처분은 타당하다며 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 2018. 11. 21. 나○○○병원 MRI 촬영 후 진단, 최초요양급여 청구서를 접수하였고, 청구인이 주장하는 남○○○외과의 진료는 건강보험 수진내역 조회에서 M501(신경뿌리병증을 동반한 경추간판 장애), S134(경추의 염좌 및 긴장), S5348(팔꿈치의 기타 부분의 염좌 및 긴장), M1904(기타 관절의 원발성 관절증)로서 승인상병의 요양일로 볼 수 없고, 승인상병의 실질적 검사일(확정진단일)로도 볼 수 없다. 나. 또한, 청구인이 첨부한 2018. 6. 14. 의 진료기록지 또한 승인상병(좌 견관절)에 대한 언급이 없는 상태이고, 2018. 7. 31. 부터 2018. 9. 14. 까지 기간 남○○○외과 치료에 따른 요양비는 업무상 질병으로 승인된 상병과 다른 좌견부충돌증후군 및 경추 부위 추간판 장애 등에 대한 치료이며, 승인상병의 진단에 필요한 검사 등은 아니라서 2018. 11. 21. 진단된 승인상병과 관련이 없다. 3. 청구인 주장 청구인은, 원처분기관의 처분을 취소하라며 다음과 같이 주장한다. 가. '질병의 진단에 필요한 검사(치료 포함)를 실시한 날’에 관한 명백한 근거가 있고, 원처분기관이 요구한 '재해사실확인서’ 문답의 “신청한 상병 최초 진단받은 날짜 및 의료기관명” 에 “최초 진단일: 2018. 6. 14. / 의료기관명: 남○○○외과” 라고 답한 바 있고, 이를 입증할 수 있는 남○○○외과의 2018. 6. 14. 초진 의무기록 또한 있다. 나. 심사결정서에서 전문의사 2의 내용을 보면 “충돌증후군이란 함은 견봉하 구조물의 반복적인 충돌로 인해 발생하는 증상적 질환명으로 MRI에서 변화가 보이는 상부관절와순 변화와 극상건염 등의 해부학적 질환명을 포괄하는 질환임” 이라 했으므로 남○○○외과에서 진단, 치료받은 상병명 '좌견부충돌증후군’ 은 승인상병인 '좌측 견관절 상부관절와순 파열’과도 상당인과관계가 있는 상병임에도 불구하고 심사기관이 의학적 판단과 배치되게 기각한 것은 위법 부당하다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 이 건 사업장 등에서 근무하면서 어깨에 통증을 느껴 병원에 내원하여 승인상병을 진단받았다.○ 최초요양급여신청서 상 재해 경위- 청구인은 2017. 10. 7. 부터 홍○○ 사장에게 일당 20만원에 고용되어 방수공으로 일하던 중 ***현장(부산 강서구 생곡동 1***)에서 일하면서 2019년 3월경부터 좌측 어깨에 통증을 느끼기 시작함.- 2018년 3월엔 휴일도 없이 30일간 일을 할 만큼 바쁜 관계로 아파도 병원 갈 생각 못하고 참고 일하다가, 방수 인젝션작업 과정에서 드릴로 구멍을 뚫어야 하는데 공중에 매달린 곤도라가 뒤로 밀리자 밀려나지 않게 하려고 왼손으로 벽에 박힌 드릴을 잡고 버티는 과정에서 좌측 어깨에 심한 통증을 느껴, 같이 작업하던 홍사장에게 산재를 요구했으나 당시에 들은 척도 안 하다가 이후 5월 중순경 너무 아파 2018년 6월부터 남○○○외과에서 3개월 넘게 치료받자 그때서야 홍사장이 산재처리하라고 말해줘서 산재를 신청- 2019. 7. 25. 원처분기관에 최초요양 신청을 하여 “좌측 견관절 상부관절와순 파열”을 업무상 질병으로 승인받음. 나. 청구인의 업무내용 등1) 근무경력○ 2004. 11월 ~ 2018. 3월(약 7년) / 방수작업○ 2018. 4. 2. ~ 2018. 4. 21. / 이 건 사업장 *** 신축공사 현장(방수작업)※ 청구인은 약 20년의 방수작업 경력을 주장함.2) 근무형태○ 직종: 정규직 / 고정주간 근무자○ 근무시간: 7:00 ~ 17:00(점심시간 12:00 ~ 13:00)3) 업무내용 및 신체부담 작업다. 청구인의 주요 요양 내역○ 요양기간: 2018. 11. 21. ~ 2019. 7. 31.(입원 9일, 통원 244일)○ 장해등급 세부내역- 장해부위: 팔(손)- 장해급호: 제14급제10호- 장해내용: 국부에 신경증상이 남은 사람(좌측 어깨관절)- 요양종결일: 2020. 4. 24. 라. 청구인의 최초요양 신청에 대한 원처분기관의 처분경위마. 진료기록지, 의무기록지, 수술기록지 등 주요 내용바. 국민건강보험 과거(10년) 수진내역사. 청구인이 주장하는 요양비 내역아. 청구인의 추가자료 및 추가 주장1) '건강보험 수진내역’ 치료내역에 관한 원처분기관의 자의적 판단에 대한 주장2) 남○○○외과 치료는 승인상병과 관련성 있다는 판단 주장○ 요양비 부지급 당시 원처분기관의 의견, 심사기관 자문의 소견으로 볼 때, 청구인 치료 “제5-6번 경추부 추간판 탈출증, 좌견부충돌증후군”과 승인상병 간에는 상당인과관계가 있음에도 불구하고 청구인의 요양비 청구를 부지급한 결정은 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) 규정에도 부합하지 않는 불합리하고 부당한 결정임. 자. 청구인의 과거 산재보상 이력○ 재해일: 1988. 9. 9.○ 승인상병명: 좌 제2수지 신전건 좌멸 절단창(제1관절부)○ 요양승인기간: 1988. 9. 9. ~ 1988. 11. 3.○ 장해등급: 제11급제7호(1988. 12. 12)차. 기타사항○ 진단일 기준 만 60세, 신장 173cm, 체중 75kg6. 의학적 소견가. 심사기관 자문의 소견1) 자문의 1○ 좌측 견관절 상부관절와순 병변과 충돌증후군과는 상당인과관계는 없다고 보는 것이 임상적으로 타당함.2) 자문의 2○ 청구인의 2018. 11. 21. 좌측 견관절 MRI 등의 관련 자료를 검토한바, 회전근개 부착부, 상부관절와순에 신호 강도 변화는 관찰되나, 완전 파열 소견은 없음.○ 충돌증후군이라 함은 견봉하 구조물의 반복적인 충돌로 인해 발생하는 증상적 질환명으로 MRI상 변화가 보이는 상부관절와순 변화와 극상건염 등의 해부학적 질환명을 포괄하는 질환임. 나. 심사기관 심의 결과○ 청구인의 2018. 7. 31. 부터 2018. 9. 14. 까지 기간 남○○○외과 치료에 따른 요양비는 업무상 질병으로 승인된 상병과 다른 좌견부충돌증후군 및 경추 부위 추간판 장애 등에 대한 치료이고, 승인 상병의 진단에 필요한 검사 등은 아니라서 2018. 11. 21. 진단된 승인상병과 관련이 없다는 판단임. 7. 판단 먼저, 청구인의 증상이 연속되어 발생한(진단된) 상병이면 증상 시작 시점부터 요양이 이루어져야 하므로 상병명이 다르더라도 동일 부위 상병이고, 개인의원에서 명확히 감별하여 진단된 상병이라는 점에서 2018. 5월부터 어깨 부위 상병명에 대해서만 요양비를 지급하는 것이 타당(다른 부위는 해당하지 않음)하다는 소수의견이 있었다.그러나, 청구인은 2018. 11. 21. 나○○○병원에서 MRI 촬영 후 진단하여 검사 실시한 날을 재해일자로 인정받아 승인상병으로 요양하였던 것으로, 청구인이 요양비로 청구한 기간은 2018. 11. 21. 이전의 진료비인 점, 상병명 M501, S134, S5348, M1904의 상병명은 승인상병과 관련이 없는 병명인 점, 승인상병과 남○○○의원 소견서 등의 병명이 연속된 것으로서 상당인과관계가 있는 것이라고 주장하는 것이라면 청구인은 2018. 11. 21. 이 아닌 그 이전으로 하여 재해일자를 인정받았거나 청구하였어야 함이 타당하다고 보여지는 점 등을 종합하여 볼 때, 원처분기관의 요양비(진료비) 부지급 처분은 타당하다는 것이 대다수 위원의 공통된 의견이다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 요양비(진료비) 부지급 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.4. “치유”란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급3. 처치, 수술, 그 밖의 치료4. 재활치료5. 입원6. 간호 및 간병7. 이송⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행령】제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 “산재보험 의료기관”이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다)가. 법 제40조제4항제2호 중 의지(義肢)나 그 밖의 보조기의 지급나. 법 제40조제4항제6호 중 간병다. 법 제40조제4항제7호의 이송3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비【산업재해보상보험법 시행규칙】제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제41조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 “건강보험 요양급여기준”이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험 및 예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다.② 공단은 법 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위ㆍ비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 “산재보험 요양급여기준”이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다.