진료비를 산정함에 있어, 수술 부위에 대한 의학적 소견이 원처분기관(흉추 제9번~요추 제2번)과 산재의료기관(흉추 제8번~ 요추 제3번)이 다른 사안에서, 재해근로자의 수술기록지, 과거 수술 경력 등 몸 상태를 종합적으로 고려하여 의료기관의 의학적 소견이 인정된다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2019. 7. 3. 청구인에게 행한 진료비 일부 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 산재보험 의료기관으로서, 2018. 7. 27. 재해근로자에게 “decompressive laminotomy T11-12-L1, posterior onlay fusion T8-L3(using local bone, bone chip 60cc, bonegener 5cc, novosis 0.5g)”을 시행한 후, 2019. 5. 22. 원처분기관에 진료비를 청구하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 “흉추 제8번과 요추 제3번에 사용한 GSS PEDICLE SCREW× 4EA”에 대해서는 인정할 수 없다며, 각각 2019. 7. 3. 진료비 일부 부지급 처분 및 2019. 11. 26. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2019. 12. 24. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 재해근로자의 경우 승인상병명 폐쇄성 T12 골절로 흉추 제8번부터 요추 제3번까지 후방기기고정술을 시행받았는 바, 영상자료 상 제12흉추의 골절 및 탈구가 관찰되고 남자 환자로 골다공증은 없을 것으로 판단되는 점에서 흉추 제9번부터 요추 제2번까지의 척추후방고정술을 인정함이 타당하나 “흉추 제8번과 요추 제3번에 사용한 GSS PEDICLE SCREW(F0018066)×4EA”의 경우는 진료비로 인정하기 어렵다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 재해근로자의 상황을 종합적으로 고려하고 재해근로자와 추후 재활치료를 위한 수술범위에 대한 충분한 상의 후에 후방으로만 고정술을 시행하게 되었고, 뇌수술도 받은 안 좋은 상태의 재해근로자에게 척추전방수술까지 진행하는 것은 무리라고 판단하여 후방고정의 범위를 통상보다 한마디씩 늘려 강한 고정을 한 경우로 의료진은 재해근로자의 증상을 호전시키기 위해 임상적인 근거를 바탕으로 치료를 하였으므로 진료비 일부 부지급 처분은 부당하다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 재해근로자는 2018. 7. 8. 근린생활시설 신축공사 중 유로폼 자재를 받던 중 발을 헛디뎌 지상으로 추락하는 사고로 승인상병을 진단받고 청구인 의료기관에서 2018. 7. 12. ~ 2018. 11. 21. 까지 입원 요양하였다. 나. 청구인은 재해근로자에게 2018. 7. 27. “Compressive thoracic myelopathy d/t burst fracture T12 w/ facet joint dislocation of T11-12” 진단 하에 “decompressive laminotomy T11-12-L1, posterior onlay fusion T8-L3 (using local bone, bone chip 60cc, bonegener 5cc, novosis 0.5g)”을 시행한 후, 해당 진료 수가로 “N0468 척추고정술 후방 흉추×1, N2498001 척추후궁절제술-흉추(복잡), N2498004 척추후궁절제술-흉추(복잡) 및 관련 재료대 F0018066 GSS PEDICLE SCREW×14EA, F0016368 GSS ROD×2EA, F0016172 CD HORIZON M10 ROD×1EA”를 산정하여 원처분기관에 진료비를 청구하였다다. 원처분기관은 “영상의학 및 수술기록지 상 흉추 제11번-12번간 흉추 탈구 및 골절 소견 확인되며, 이의 나사못 후방고정술 타당하나, 흉추 제9번-요추 제2번까지 고정하는 것이 타당한 것으로 소견되며 신경압박의 완화를 위한 척추후궁 절제술 흉추 제11번, 12번, 요추 제1번은 타당하다”는 자문의 의학적 소견에 따라 “흉추 제8번과 요추 제3번에 사용한 GSS PEDICLE SCREW×4EA”를 불인정하여 청구인이 청구한 진료비 중 928,720원에 대하여 부지급 처분하였다. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견○ 재해근로자는 T11-12 instability가 심하게 있는 상태에서 입원치료와 재활치료를 병행하는 중에 motor power가 더 악화되어 paraplegia로 확인되어 수술적 치료를 바로 고려함. 영상검사 상 burst fracture가 T12에 확인되는 것과 함께 L3, L4의 posterior ligamenous complex (PLC)를 이루는 구조에도 fracture 및 injury가 동반된 삼주손상을 입어 unstable한 상태임. 나. 원처분기관 자문의(신경외과) 소견(2019. 7. 1.)○ 영상의학 및 수술기록지 상 흉추 11-12간 흉추탈구 및 골절 소견 확인되며, 이의 고정위한 나사못 후방고정술 타당하나, 흉추 9번에서 요추 2번까지 고정하는 것이 타당한 것으로 소견되며, 신경압박의 완하를 위한 척추후궁절제술 흉추 11, 12, 요추 1번은 타당함. 다. 심사기관 심의내용○ 관계법령, 영상사진, 수술기록지 등 제반 심사청구 관련자료 등을 종합하여 판단해보면, 재해근로자의 경우 승인상병명 폐쇄성 T12 골절로 흉추 제8번부터 요추 제3번까지 후방기기고정술을 시행받았는 바, 영상자료 상 제 12흉추의 골절 및 탈구가 관찰되고 남자 환자로 골다공증은 없을 것으로 판단되는 점에서 흉추 제9번부터 요추 제2번까지의 척추후방고정술을 인정함이 타당하다는 심사기관 자문의 의학적 소견에 따를 때 “흉추 제8번과 요추 제3번에 사용한 GSS PEDICLE SCREW(F0018066)×4EA”의 경우 진료비로 인정하기 어려움. 7. 판단 청구인은 재해근로자에 대하여 흉추 제8번부터 요추 제3번까지 척추후방고정술을 시행하였고, 원처분기관은 흉추 제9번부터 요추 제2번까지의 척추후방고정술은 타당하나 흉추 제8번과 요추 제3번의 척추후방고정술은 타당하지 않다는 이유로 진료비 일부 부지급 처분을 하였다.재해근로자의 사진, 수술기록지 등 관련 자료를 검토한 결과, 청구인은 뇌수술을 받은 적 있는 재해근로자의 몸 상태를 종합적으로 고려하여 후방고정의 범위를 통상보다 한마디씩 늘려 강하게 고정한 것으로 보이므로 이러한 청구인의 의료적 판단이 객관적으로 타당하지 않다고 볼 만한 근거는 없다는 의학적 소견이다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 진료비 일부 부지급 처분은 부당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제45조(진료비의 청구 등) ① 산재보험 의료기관이 제40조제2항 또는 제91조의9제1항에 따라 요양을 실시하고 그에 드는 비용(이하 “진료비”라 한다)을 받으려면 공단에 청구하여야 한다.② 제1항에 따라 청구된 진료비에 관한 심사 및 결정, 지급 방법 및 지급 절차는 고용노동부령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행규칙】제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제41조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 “건강보험 요양급여기준”이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험 및 예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다.② 공단은 법 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위ㆍ비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 “산재보험 요양급여기준”이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다.【산업재해보상보험 요양급여 산정기준(고용노동부 고시 제2017-116호), 2018. 1. 1. 시행】제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) ① 업무상의 재해를 입은 근로자(“이하 산재근로자”라 한다)에 대한 요양급여의 범위는 「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항에 따라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 고시), 「국민건강보험법」 제49조제1항에 따라 보건복지부령이 정한 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제1항에 따른다. 이 경우 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인이 100분의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우에는 요양급여의 범위에 포함한다.② 제1항에 따른 요양급여의 비용은 「국민건강보험법」 제45조 및 제49조, 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제4항(같은 조 제1항제3호와 제2항제3호에 해당하는 경우로 한정한다), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다)이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다.【보건복지부 고시 제2015-139호,「척추경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준」】