청구인이 '소뇌의 뇌내출혈’을 업무상 재해로 인정받아 치유 후, 합병증 등 예방관리 신청에 대해 원처분기관이 '[60110] 뇌, 신경손상에 따른 두통, 현훈 등의 외상 후 증상’, '[60104] 연하(삼킴)장해’ 만을 인정하자, 운동치료와 작업치료가 포함되어야 한다고 주장하는 사안에서, 영상자료 및 청구인 구술심리를 통해 보행장해 및 일상생활 동작 향상을 위한 예방관리가 필요한 것으로 판단하여 '[60102] 마비에 따른 기능장해’를 추가로 인정한 사례

청구취지

원처분기관이 2018. 7. 13. 청구인에게 행한 합병증 등 예방관리 결정 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 남△△△ 소속 근로자로서, 2016. 6. 10. 진단받은 '소뇌의 뇌내출혈’(이하 “승인상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 2018. 5. 31. 까지 치유 후 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있다고 주장하며 2018. 5. 31. 원처분기관에 합병증 등 예방관리를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은, 각각 2018. 7. 13. 합병증 등 예방관리 결정 처분 〔합병증 예방관리증상: 뇌, 신경손상에 따른 두통, 현훈 등의 외상 후 증상(60110호), 연하(삼킴)장해(60104호)〕 및 2018. 11. 16. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2018. 11. 30. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인의 상병상태에 대해 재해 발생 당시 소뇌 출혈의 양은 많았으나 거의 제거가 된 것으로 보이고, 두부 MRI에서 심한 신경 손상이 확인되지 않아 마비 증상 및 운동장해는 없을 것으로 판단되어, '뇌, 신경 손상에 따른 두통, 현훈 등의 외상 후 증상 및 연하장해에 대한 예방관리 대상 결정’이 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 결정된 합병증 예방관리 내용 중 기존에 받았던 운동치료와 작업치료가 포함되지 아니한바, 아직도 어지럼증 및 균형 저하로 평지에서 20m 이상 보행에 어려움이 있고, 미세동작 저하로 일상생활에 제한이 있으므로 운동치료 및 작업 재활치료가 필요한 상태라고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 심사결정서, 의무기록 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 청구인은 2016. 6. 10. 오전 9시경 출근 준비를 하던 중 어지러움과 구토가 유발되어 내원한 결과 승인상병을 진단받았다.2) 승인상병 요양경과 및 장해등급 등○ 요양기간: 2016. 6. 10.~2018. 5. 31.(입원 28일, 통원 693일)○ 수술내역: 2016. 6. 10. 혈종제거술 시행○ 장해등급: 제9급제15호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람)나. 청구인은 우리 위원회 심리회의에 참석하여 손, 발 감각이 무디고, 보행 시 중심을 제대로 잡을 수 없으며, 앉은 자세에서 일어설 때도 중심 잡기가 힘들고, 보행에 어려움이 커 일상생활이 어렵다고 호소함. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견1) 장해진단서(큰○○○병원, 2018. 5. 31.)○ 장해부위: 양 상하지 근력 저하, 균형장해○ 장해상태: 양 상지 근력은 4단계로 보존되어 있으나 소뇌 병변으로 인한 어지럼증 및 균형 저하가 지속되어 쉽게 피로감을 호소하며 독립적인 일상생활이 어려운 상태임(수정바델지수 78/100점). 또한 연하 곤란도 지속되어 삼킴검사 시 잔여물이 확인되어 이에 대한 재활치료 및 보상 방법 훈련 중임.○ 치유 후 잔존하는 후유증상 및 합병증 예방관리를 위한 진료 여부에 대한 소견: 있음.2) 소견서(큰○○○병원, 2018. 9. 4.)○ 상병부위 및 상병명: 소뇌의 뇌내출혈, 상세불명의 편마비○ 소견: 청구인은 2016. 6. 10. 발생한 소뇌의 뇌내출혈로 이대목동병원에서 치료 후 2016. 7. 2. 본원으로 전원되어 재활치료를 받은 이후 2017. 6. 21. 부터 외래를 통해 재활치료 유지 중이며, 근력은 4단계 이상 측정되나, 기립 상태에서 어지럼증 및 균형 저하로 평지에서 20m 이상 보행에 어려움을 호소하고 있으며, 미세동작 저하로 일상생활에 제한이 지속되고 있고, 또한 구강 운동기능 저하로 발음 시 조음 형성 장애를 보이며 문장이 길어질수록 오류가 증가하는 양상을 보여 소뇌출혈로 인한 후유증으로 언어장애가 남아 있는 상태이므로, 향후에도 지속적인 운동, 작업, 언어 치료를 포함한 재활치료가 필요할 것으로 사료됨. 나. 원처분기관 통합심사회의 심사 소견(2018. 7. 11.)○ 심사위원 1~4: MRI에서 우측 소뇌의 뇌 연화가 있으며, cerebellum ICH 이후 근력 저하, 어지러움, 연하곤란 호소 있음. 영상 소견으로 확인한 소뇌 손상의 정도 그리고 현재의 증상들(연하장해 포함)로 볼 때, 신경계통의 기능 또는 정신기능 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람에 해당하는 것으로 판단됨. 합병증 관리 대상임(합병증 예방 관리코드 60110호, 60104호). 다. 심사기관 심의 결과○ 청구인은 재해 발생 당시 소뇌 출혈의 양은 많았으나 거의 제거가 된 것으로 보이며, 2017. 12월 두부 MRI에서 심한 신경 손상이 확인되지 않아 마비 증상은 없을 것으로 판단되며, 운동장해는 없을 것으로 보이므로, 합병증 등 예방관리 신청에 대하여는 '합병증 예방 관리코드 60110호(뇌, 신경손상에 따른 두통, 현훈 등의 외상 후 증상), 60104호(연하(삼킴)장해)에 대한 예방관리 대상’으로 결정 처분한 원처분기관의 결정이 타당함. 7. 판단 제출된 청구인의 영상자료에 의하면 소뇌 중심부에 인접한 손상이 상처조직으로 남아 보행에 장해가 있을 것으로 보이고, 구술심리에 참석한 청구인의 걷는 모습 또한 소뇌 손상에 따른 보행장해가 남은 것으로 판단되어 보행장해 및 일상생활 동작 향상을 위한 예방관리(마비에 따른 기능장해(60102))가 필요한 것으로 판단된다.따라서 청구인의 합병증 등 예방관리 신청에 대해 원처분기관이 예방관리 대상으로 결정한 '뇌, 신경 손상에 따른 두통, 현훈 등의 외상 후 증상 및 연하장해’ 이외에 '마비에 따른 기능장해’도 예방관리 대상으로 결정되어야 한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제77조(합병증 등 예방관리) ① 공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다.② 제1항에 따른 조치대상, 조치내용 및 조치비용 산정 기준 등 예방관리에 필요한 구체적인 사항은 대통령령으로 정한다.제103조(심사 청구의 제기) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 공단의 결정 등(이하 “보험급여 결정등”이라 한다)에 불복하는 자는 공단에 심사 청구를 할 수 있다.5의2. 제77조에 따른 합병증 등 예방관리에 관한 조치제105조(심사 청구에 대한 심리ㆍ결정) ① 공단은 제103조제4항에 따라 심사 청구서를 받은 날부터 60일 이내에 심사위원회의 심의를 거쳐 심사 청구에 대한 결정을 하여야 한다.제106조(재심사 청구의 제기) ① 제105조제1항에 따른 심사 청구에 대한 결정에 불복하는 자는 제107조에 따른 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 할 수 있다. 다만, 판정위원회의 심의를 거친 보험급여에 관한 결정에 불복하는 자는 제103조에 따른 심사 청구를 하지 아니하고 재심사 청구를 할 수 있다.【산업재해보상보험법시행령】제77조의2(합병증 등 예방관리 조치대상 등) ① 법 제77조제1항에 따른 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자(이하 “합병증등예방관리대상자”라 한다)는 공단이 자문의사의 자문 또는 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거쳐 합병증 등의 예방관리가 필요하다고 결정한 사람으로 한다.② 공단은 합병증등예방관리대상자에게 산재보험 의료기관에서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 조치를 받게 하고 예산의 범위에서 해당 비용을 지원할 수 있다. 1. 진찰 및 검사2. 약제 또는 진료재료의 처방3. 수술을 제외한 처치, 그 밖의 치료4. 재활치료5. 입원③ 합병증등예방관리대상자의 결정 기준 및 절차, 제2항에 따른 조치비용의 인정 범위, 그 밖에 필요한 사항은 공단이 정한다.【합병증 등 예방관리업무 처리규정】제3조(예방관리 증상) 이 규정의 적용대상이 되는 예방관리 대상별 진료인정기준의 세부적인 내용은 별표 1에 따른다.[별표 1] 합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준제2절 예방관리 증상별 진료기준6. 신경계통의 기능 또는 정신기능장해에 따른 예방관리