청구인은 2006. 7. 13. 치유된 후 수시간병급여 대상에 해당하여 간병급여 받아 오고 있으므로, 공단 내부 규정인 보상업무처리규정의 개정 시행(2014. 11. 5.)에 따른 간병급여 간병요구도 평가 대상에 해당하지 않음에도 간병요구도 평가 결과에 따라 2019. 9. 11.부터 간병급여를 지급하지 않은 것은 위법ㆍ부당하고, 청구인은 척추의 측만 변형이 심하고, 미만성 축삭 손상에 따라 우측 상하지의 근력 저하는 상대적으로 양호하나 강직이 심하여 자가 보행이 불가능하며, 외상성 뇌 손상에 따른 인지기능 및 기억력 저하로 인해 일상생활 동작 수행에 있어 수시로 타인의 간병이 필요한 상태에 해당한다며 원처분을 취소한 사례

청구취지

원처분기관이 2019. 10. 2. 청구인에게 행한 간병급여 일부 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 지△△△(이하 “이 건 사업장”이라 한다)소속 근로자로서, 2000. 10. 18. 사고로 진단받은 '미만성 축삭 손상, 급성 경막하 출혈, 뇌기저부 다발성 골절, 다발성 안면부 골절, 다발성 안면부 좌상, 우 두정 및 후 두부 외상성 경막하 출혈, 뇌기질성 장애’(이하 “승인상병”이라 한다)를 업무상 재해로 인정받아 2006. 7. 13. 까지 치유 후, 간병급여를 수령하던 중 2019. 10. 1. 원처분기관에 간병급여(2019. 9. 1.~2019. 9. 30. 30일분)를 청구하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은, 각각 2019. 10. 2. 간병급여 일부 부지급 처분(2019. 9. 11.~ 2019. 9. 30. 20일분) 및 2020. 1. 3. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2020. 3. 25. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인의 두부 영상자료 소견상 우측 측두엽 대뇌 피질 손상만 있어 두부 손상으로 인한 운동장해 등이 심하지 않은 소견이고, 의무기록상 지팡이 보행이 가능하며, 우측 상지 및 하지 근력이 3등급 이상으로 '신경계통의 기능에 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람’ 기준에는 미달한다는 소견이므로 청구인의 2019. 9. 1. ~ 2019. 9. 30. 기간 간병급여 청구에 대해 2019. 9. 11. 이후 기간 간병급여를 부지급한 처분은 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은 원처분기관의 간병급여 일부 부지급 처분은 취소되어야 한다며 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 독립보행 및 지팡이 보행이 절대 불가능하고, 집에서 수차례 넘어져 고관절 수술 및 응급진료 등을 한 사실이 있으며, 근력이 일부 있더라도 중심을 잡지 못하여 독립보행을 하지 못한다. 나. 인지능력이 떨어져 수시로 간병이 필요한 상태로 음식물 섭취에 대한 조절력이 없어 요양 중인 경기요양병원 간호사에게서도 음식물 섭취관련 연락을 받은 적이 있다.(녹취록 첨부)- 음식물 섭취관련 문제로 냉장고를 자물쇠로 잠가 놓았고, 난방보일러 온도조절기도 난방 버튼 작동한 사실을 잊어 수시로 사용하여 청구인의 손이 닿지 않은 곳으로 옮겨놓았다.(사진 첨부)- 청구인의 이동편의를 위해 전동휠체어도 신청하였으나, 인지 능력의 문제로 다른 사람의 도움없이 전동휠체어를 안전하게 작동할 수 있는 경우에 해당하지 않는다는 사유로 전동휠체어 청구가 불승인되었다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 청구인은 2000. 10. 18. 업무수행 중 교통사고로 승인상병을 진단받았다.2) 승인상병 요양경과○ 요양기간: 2000. 10. 18.~2006. 7. 13.- 입원 1,670일, 통원 427일, 총일수 2,097일3) 장해등급 결정내역4) 간병급여 지급대상 결정내역5) 의무기록지 발췌○ 경과기록지(근○○○병원, 2010. 11. 18.)- C.C: Pain in Rt. buttock & groin- PI: Fell on Rt. buttock yesterday○ 수술기록지(근○○○병원, 2010. 11. 30.)- Rt. hip bipolar hemiarthroplasty○ 응급기록지(부○○○병원, 2016. 3. 29.)- 당일 넘어져 Rt. hip pain 있어 내원- 2년전 고관절 골절로 수술- 교통사고로 장애 있음. 우측 편마비○ 외래경과기록지(2019. 5. 9.)- gait: impossible- care giver: 낮에는 청구인 누나, 밤에는 아들 1명- home env: 집에 봉 설치 다 함- MMSE:19, CDR:3(2015. 12. 22.) 전동휠체어 해당(-)○ 의학영상 검사결과지(Brain CT, 2002. 10. 25.)- Diffuse brain cortical atrophy with mild hydrocephalus.- No abnormal density lesion in brain parenchyma.- No abnormal enhanced lesion.- Others: non specific○ 의학영상 검사결과지(Brain MRI, 2019. 5. 20.)- No change of focal high SI on T2WI and FLAIR scan, low SI on T1WI in left pons since 2006. 7. 7. MRI study(arrow marked on Srs: 5 Img: 7) → IMP) Small old lacunar infarction- No evidence of hemorrhage, acute infarction or abnormal mass lesion in the intracranial area○ 일상생활 동작(ADL)검사(2019. 6. 13.)- MBI(Modified Barthel Index): 총점 45점/100점○ 한국판 간이 정신상태 검사(K-MMSE, 2008. 5. 7.)- 총점 14점/30점○ 한국판 간이 정신상태 검사(K-MMSE, 2019. 6. 13.)- 총점 15점/30점- 평가 시행동안 적극적인 자세로 참여함.6) 심리평가 보고서(2001. 3. 14.)○ 발병 후 뇌기질적 장애로 인한 인지결함이 시사되고, 발병 후 지능지수 약 20여점 정도의 일반지능의 저하가 추정되며(경계선 수준의 지능(IQ 77)), 특히 기억결함이 심한 상태임(기억지수 52). 사고장애보다는 기억장애로 인해 과거일을 현재로 혼동하거나 즉흥적으로 지어내는 작화 반응이 심해 부적절한 내용의 말을 하는 양상이 현저함. 장소와 시간에 대한 지남력 장애ㆍ주의 집중력ㆍ정보처리 속도의 저하ㆍ개념적 또는 추상적 사고능력의 저하ㆍ사고의 단순성ㆍ현실판단력 저하 등을 나타냄. 5~6세 수준의 사회적 적응능력을 보이며, 정확한 병식은 부족하지만 자신에 대해 비관적이고 활동수준 및 의욕 저하와 수동성, 의존성 등의 성격변화 보임.○ 청구인을 지지할 수 있는 환경이나 주변의 감독하에 비교적 단순작업은 할 수 있으나 지능 저하와 기억 결함ㆍ뇌 장애와 관련된 심리성격적 특성 등으로 지속적인 자기관리와 책임성ㆍ조직 및 계획이 필요한 업무ㆍ다소 복잡한 내용의 업무는 수행하기 어려움.7) 장애인 증명서(2020. 5. 21.)○ 주장애 및 장애정도- 뇌병변 장애, 장애의 정도가 심한 장애인○ 최초ㆍ재취득 등록일자- 2001. 5. 16.ㆍ2001. 5. 16.○ 장애진단서(2004. 9. 14.)- 장애등급: 뇌병변장애 1급1호- 2002. 10. 25. 뇌 CT 영상에서 전반적인 뇌위축ㆍ수두증ㆍ뇌출혈 소견이고 2001. 3. 14. 심리검사에서 일반지능 저하 및 기억 결함상태- 운동목적으로 운동시설에서 평행봉 보행만 가능하나 외부에서의 보행은 힘든 상태이며, 뇌손상으로 인한 인지장애ㆍ언어장애 등이 동반되어 있어 주위의 전적인 도움이 없으면 일상생활 동작이 불가능한 상태임.8) 청구인과 청구인의 아들(2명)은 2020. 9. 4. 개최된 우리 위원회에 참석하여 '3. 청구인 주장’과 같은 취지로 진술하였다. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견1) 간병요구도 평가 소견서(근○○○병원, 2019. 7. 11.)○ 일상동작 자력 가능정도 평가- 1/4 도움 필요: 대ㆍ소변을 보기 위해 출입시ㆍ침실에서 일어나 이동시- 1/2 도움 필요: 옷을 입거나 벗을 때ㆍ세수ㆍ양치질 및 머리를 감을 때ㆍ차려진 음식을 먹는 과정ㆍ용변기에 앉은 후 대ㆍ소변 과정ㆍ휠체어를 타고 이동시ㆍ휠체어에서 침대간 이동시ㆍ말이나 글을 이해하는 능력ㆍ자기 생각을 표현하는 능력- 자력불가: 목욕 전반적인 과정ㆍ계단으로 이동시- 종합소견: 외상성 뇌 손상으로 인한 우측 편마비ㆍ인지기능 저하 등으로 일상생활 동작 수행에 있어 타인의 신체적 도움 및 관리가 필요함.○ 보행상태- 실내 단거리 이동: 독립 보행(불편)ㆍ지팡이 보행- 휠체어 사용: 유(보조인ㆍ수동), 대부분의 이동시 휠체어 활용 중○ 마비상태○ 기타 의학적 소견: 외상성 뇌 손상으로 인한 우측 편마비로 일상생활 동작 수행시 수시 간병을 요함.2) 소견서(근○○○병원, 2019. 10. 24.)○ 소견: 뇌출혈로 인한 우측 편마비인 자로 현재 경기케어센터 입소 중이고 우측 상ㆍ하지의 위약 및 관절범위 제한 관찰됨.- 우측 상ㆍ하지 근력의 경우, 강직으로 인해 정확한 평가가 어려움.- 청구인은 서기 및 걷기 등에 대해 과도한 불안감을 보이고 있고, 하지 강직 및 근 긴장도 조절 장애 등으로 균형 잡기가 어려워 낙상 위험이 큰 상태임. 이로 인해 보행을 시도하려 하지 않고 항상 휠체어 사용하여 이동 중이며 이 또한 편마비로 인해 타인의 도움이 필요한 상태임.- 기록상(간병요구도 평가 소견서, 2019. 7. 11. 근○○○병원) 이전 근○○○병원에서는 제한적으로 지팡이 사용하여 실내 단거리 보행 훈련을 한 것으로 추정되나 확실치 않음.- MBI 40점, MMS 15점으로 모든 일상생활에서 상시로 타인의 도움 및 감시가 필요한 상태이므로 청구인의 간병요구도 평가에 대해 재검토가 필요할 것으로 판단됨. 나. 원처분기관 자문의사회의 심의소견(2019. 9. 11.)○ 우측 상ㆍ하지 근력 3등급 이상으로 타인의 간병이 불필요하여 간병급여 부지급 타당함. 다. 심사기관 심의 결과○ 두부 영상자료 소견상 우측 측두엽 대뇌 피질 손상만 있어 두부 손상으로 인한 운동장해 등이 심하지 않은 소견이고, 의무기록상 지팡이 보행이 가능하며, 우측 상지 및 하지 근력이 3등급 이상으로 '신경계통의 기능에 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람’ 기준에는 미달한다는 소견이므로, 청구인의 2019. 9. 1.~2019. 9. 30. 기간 간병급여 청구에 대해 2019. 9. 11. 이후 기간 간병급여를 부지급한 처분은 타당하다고 판단함. 7. 판단 먼저, 청구인이 간병급여 간병요구도 평가 대상자에 해당하는지 살펴보면, 청구인은 2006. 7. 13. 치유되어 장해등급 제2급제3호로 2006. 8. 1. 부터 장해보상연금을 수급중이고, 간병급여는 수시간병급여 지급대상에 해당되어 2006. 7. 14. 부터 2019. 9. 10. 까지 지급받았다. 간병급여 간병요구도 평가 제도는 산업재해보상보험법령에는 그 평가에 대한 근거가 없고, 근로복지공단 내부규정인 보상업무처리규정에 그 근거를 두고 있으며, 간병요구도 평가 제도 도입시행은 해당 규정 개정 시행일인 2014. 11. 5. 부터이고, 해당 규정 개정에 따른 업무처리요령에는 규정 개정 시행일인 2014. 11. 5. 이후 장해등급 결정을 받아 간병급여 지급대상이 된 경우로 대상을 정하고 있다. 행정절차법 제4조제2항에는 '행정청은 법령등의 해석 또는 행정청의 관행이 일반적으로 국민들에게 받아들여졌을 때에는 공익 또는 제3자의 정당한 이익을 현저히 해칠 우려가 있는 경우를 제외하고는 새로운 해석 또는 관행에 따라 소급하여 불리하게 처리하여서는 아니된다’고 정하고 있고, 청구인의 경우 2006. 7. 13. 치유된 후 수시간병급여 대상에 해당하여 간병급여를 지급받아 오고 있으므로 공단 내부규정인 보상업무처리규정의 개정 시행(2014. 11. 5.)에 따른 간병급여 간병요구도 평가 대상에 해당하지 않음에도 불구하고 청구인에 대한 간병요구도 평가 시행과 평가 결과에 따라 2019. 9. 11. 부터 간병급여를 지급하지 않은 원처분기관의 처분은 위법하고 부당하다.다음으로, 청구인이 수시간병급여 지급대상에 해당하는지 살펴보면, 심리회의에 참석한 청구인과 제출된 진료기록 등을 검토한 결과 청구인은 척추의 측만변형이 심하고, 미만성 축삭손상에 따라 우측 상하지의 근력저하는 상대적으로 양호하나 강직이 심하여 자가보행이 불가능하며, 외상성 뇌손상에 따른 인지기능 및 기억력 저하로 인해 일상생활 동작 수행에 있어 수시로 타인의 간병이 필요한 상태에 해당한다고 판단된다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 간병급여 일부 부지급 처분은 취소함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제61조(간병급여) ① 간병급여는 제40조에 따른 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급한다.② 제1항에 따른 간병급여의 지급 기준과 지급 방법 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행령】제53조(장해등급의 기준 등) ① 법 제57조제2항에 따른 장해등급의 기준은 별표 6에 따른다. 이 경우 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로 정한다. [별표 6] 장해등급의 기준(제53조제1항 관련)- 제2급제5호: 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람제59조(간병급여의 지급 기준 및 방법) ① 법 제61조제1항에 따른 간병급여의 지급 대상은 별표 7과 같다.② 간병급여는 제1항에 따른 간병급여의 지급 대상에 해당되는 사람이 실제로 간병을 받은 날에 대하여 지급한다.③ 간병급여의 지급 기준은 「통계법」 제3조에 따른 지정통계 중 고용노동부장관이 작성하는 고용형태별근로실태조사의 직종별 월급여총액 등을 기초로 하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다. 이 경우 수시 간병급여의 대상자에게 지급할 간병급여의 금액은 상시 간병급여의 지급 대상자에게 지급할 금액의 3분의 2에 해당하는 금액으로 한다. ④ 제1항에도 불구하고 간병급여의 대상자가 무료요양소 등에 들어가 간병 비용을 지출하지 않았거나, 제3항에 따른 지급 기준보다 적은 금액을 지출한 경우에는 실제 지출한 금액을 지급한다.[별표 7] 간병급여의 지급대상(제59조제1항 관련)【산업재해보상보험법시행규칙】제48조(신체부위별 장해등급 판정 기준) 영 제53조제1항 후단에 따른 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 별표 5와 같다.[별표 5] 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준(제48조 관련)5. 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해가. 중추신경계(뇌)의 장해2) 영 별표 6에서 “신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람”이란 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하거나 치매, 정의의 장해, 환각망상, 발작성 의식장해의 다발 등으로 수시로 다른 사람의 감시가 필요한 사람을 말한다.【참고자료: 공단 보상업무처리규정(개정 2019. 8. 12. 규정 제1153호)】제30조(간병급여의 청구 및 처리 등) ① 소속기관장은 산재근로자가 영 제21조제1항에 따라 간병급여를 청구하고자 할 때에는 별지 제12호의2 서식의 간병급여청구서 및 별지 제12호의3 서식의 간병요구도 평가 소견서를 제출하게 하여야 한다. 다만, 2회분 이후의 간병급여청구는 간병요구도 평가 소견서 제출을 생략하게 할 수 있다.② 소속기관장은 최초 간병급여의 지급대상이 되는 날부터 2년이 지난 경우에는 법 제61조에서 정한 간병필요성을 재평가 할 수 있다. 이 경우 법 제59조에 따른 장해등급 재판정 대상자는 장해등급의 재판정과 간병필요성에 대한 평가를 동시에 할 수 있다.【참고자료: 보상업무처리규정 개정에 따른 업무처리요령)】가. 간병급여의 청구 및 처리 등(보상규정 제30조)2) 개정내용3) 업무처리 방법③ 간병급여 대상자의 의학적 소견 확인○ (대상자) 규정 개정 시행일(2014. 11. 5.) 이후 장해등급 결정을 받아 간병급여 지급대상이 된 경우