손해배상과 보험급여 간의 조정에 있어, 수급권자가 보험가입자를 상대로 제기한 손해배상 청구 소송 결과, 향후 적극적인 손해에 대해 수령한 금원은 동일한 사유로 산재보험법의 요양급여에 상당한 금품을 받은 것으로 판단되어 조정 대상에 해당한다는 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2019. 7. 23. 청구인에게 행한 보험급여 지급제한 결정 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 한△△△(이하 “이 건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로서, 2014. 8. 30. 사고로 진단받은 '척수손상(2-7), 두개골 골절’(이하 “승인상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양 중 요양급여, 상병연금, 휴업급여를 청구하여 합계 730,885,610원을 지급받았고, 사업주를 상대로 제기한 손해배상 소송에서 승소하여 위자료, 향후치료비 등 합계 425,887,335원을 지급받았다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은, 청구인이 사업주로부터 지급받은 손해배상금 중 위자료를 제외한 향후 치료비, 보조구, 향후 개호비에 해당하는 손해배상금 355,887,335원은 요양급여에 대한 다른 보상ㆍ배상금액으로 보아 보험급여액에서 공제함이 타당하다며 2019. 7. 23. 다른 보상ㆍ배상에 따른 보험급여 지급제한 처분 및 2020. 1. 7. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2020. 3. 4. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유가. 원처분기관은, 청구인은 사업주를 상대로 제기한 손해배상 소송에서 승소하여 위자료 70,000,000원과 향후 치료비 등 355,887,335원을 합한 425,887,335원을 수령하였고, 청구인이 사업주로부터 지급받은 손해배상금 중 위자료를 제외한 향후 치료비, 보조구, 향후 개호비에 해당하는 손해배상금 355,887,335원은 청구인이 동일한 사유로 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법’이라 한다) 상 요양급여에 상당한 금품을 받은 것으로 판단되므로 청구인의 산재보험 요양급여와 조정 대상에 해당한다고 주장한다. 나. 심사기관은, 손해배상 청구 소송 판결내용 등을 확인한 결과, 청구인은 향후 적극적인 손해에 대해 355,887,335원을 수령한 것이 확인되는데, 이는 청구인이 동일한 사유로 산재보험법의 요양급여에 상당한 금품을 받은 것으로 판단되고, 청구인의 산재보험 요양급여와 조정 대상에 해당한다는 의견이므로 요양급여를 지급제한한 원처분기관의 처분은 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은 원처분을 취소하여야 한다며 다음과 같이 주장한다. 가. 이 건 관련 민사소송에서 향후 치료비 등의 판결 범위는 이 건 사업장이 원처분기관이 지급하는 요양급여 등과는 별도의 금원으로, 이 건 사업장은 사고 발생 다음날부터 청구인에게 치료비와 간병비를 지급하고 있었고, 판결시 기 지급된 금원은 손해배상청구금에서 모두 공제되는 등 청구인의 산재보험 요양급여와 조정하는 것은 부당하다. 나. 또한, 민사소송에서 생명보험금 127,903,666원도 청구인에게 지급되는 향후치료비 등에서 그 공제를 인정하였고, 삼**생명보험금의 성격을 살펴보면 그 내용 역시 모두 장해보상 및 상해치료비 보장 등이므로, 이는 간병비로 지급된 금원이 아니다. 따라서 이 역시 향후 치료비에서 우선 공제되어야 할 대상이고, 향후치료비 20,767,448원에서 삼**생명보험금 127,903,666원을 우선 공제하면 -107,136,218원이므로 청구인의 요양급여 중 진료비 항목에서 공제될 금원은 없다고 할 것이다. 다. 가사 이 사건 향후 치료비 등 355,887,335원이 산재보험법 제80조 제3항에 따른 요양급여와 조정대상이라고 할지라도, 향후 치료비, 보조구, 간병비 등은 그 성격을 달리하는 것으로 위 금원을 일괄적으로 모든 요양급여 등에서 순차적으로 공제 처리하여 지급을 제한하는 방식은 부당하다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 내용은 다음과 같다. 가. 청구인은 2014. 8. 30. 업무 중 추락하는 사고로 승인상병을 진단받았다. 나. 승인상병 요양경과○ 요양 기간: 2014. 8. 30. ~ 현재까지○ 중증요양 상태 등급: 1급3호(신경계통의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 항시 간병을 받아야 하는 사람) 2019. 3. 11. 부터 적용다. 산재보험급여 지급 내역라. 손해배상 민사소송결과 지급내역 (지급일: 2019. 2. 26)마. 원처분기관 법률자문 의뢰 내용1) 의뢰 내용○ 위 판결확정에 따라 지급받은 손해배상금 중 향후 치료비와 산재 보험급여와 조정(공제) 여부○ 재해자가 지급받은 손해배상금 산정시 조정(공제)된 삼**생명보험금과 산재보험급여와의 조정(공제)여부○ 손해배상금 수령일(2019. 2. 26.) 전후 손해배상금 산정기간과 동일한 기간에 지급한 산재보험급여에 대한 부당이득 결정 가능 여부2) 법률자문 의견서 회신○ 판결에 의하면, 향후 치료비 등(향후치료비, 보조구, 향후개호비)은 산재보험급여 지급기일과 중복되는 부분이 있는 관계로 조정 가능한 것으로 보입니다.○ 생명보험은 산재보험급여와 별개의 수익으로 조정 불가능한 것으로 보입니다.○ 허위 부정한 방법으로 보험급여를 받은 것은 아니나, 산재보험급여가 중복되어 지급되었으므로 이에 해당하는 부분에 대하여 부당이득 결정을 할 수 있을 것으로 보입니다. 바. 우리 위원회 법률자문 의뢰 내용1) 의뢰 내용○ 판결 확정에 따라 지급받은 손해배상금 중 향후치료비와 산재보험급여와 조정(공제) 여부○ 청구인이 지급 받은 손해배상금 산정 시 조정(공제)된 삼**생명보험금과 산재보험급여와의 조정(공제) 여부○ 산재보험급여와 조정(공제) 시 '향후 치료비, 보조구, 향후개호비’에 해당하는 손해배상액을 항목별 구분 없이 일괄하여 요양급여에서 조정(공제)한다는 지급 제한이 가능한지 여부2) 법률자문 의견서 회신○ 판결 확정에 따라 지급받은 손해배상금 중 향후치료비와 산재보험급여와 조정(공제) 여부- (자문1) 관련 규정에 따라 조정 가능할 것으로 보입니다.- (자문2) 향후치료비와 보조구 비용은 산재보험급여와 조정 가능할 것으로 보입니다.○ 청구인이 지급 받은 손해배상금 산정 시 조정(공제)된 삼**생명보험금과 산재보험급여와의 조정(공제) 여부- (자문1) 청구인이 지급받은 삼**생명보험금은 산재보험급여와 조정 가능할 것으로 보입니다.- (자문2) 청구인이 지급받은 삼**생명보험금은 산재보험급여와 조정 불가할 것으로 보입니다.○ 산재보험급여와 조정(공제) 시 '향후 치료비, 보조구, 향후개호비’에 해당하는 손해상액을 항목별 구분 없이 일괄하여 요양급여에서 조정(공제)한다는 지급 제한이 가능한지 여부- (자문1) 요양급여에서 일괄하여 조정하여 지급제한하는 것은 가능할 것으로 보입니다.- (자문2) 같은 성질을 띠는 손해 사이의 조정에 있어서도 '그 대상 기간이 동일’해야 하므로 '향후 개호비’는 산재보험법상 간병급여와 조정(공제)하여야 할 것이지 요양급여와 조정(공제)할 것은 아닌 것으로 보입니다. 7. 판단 산재보험법 제80조제2항의 규정에 의하면 수급권자가 동일한 사유로 [민법]이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다고 규정하고 있다.우리 위원회에 제출된 관련 자료와 손해배상 청구 소송 판결내용 및 심리회의에 참석한 청구인의 주장을 종합적으로 검토한 결과, 청구인은 사업주로부터 향후 적극적인 손해에 대해 355,887,335원을 수령한 것으로 확인되고, 이는 청구인이 동일한 사유로 산재보험급여에 상당한 금품을 받은 것으로, 청구인이 사업주로부터 지급받은 손해배상금은 청구인의 산재보험급여(요양급여)와 조정대상에 해당한다는 의견이다.따라서, 청구인에 대한 원처분기관의 요양급여 지급 제한 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.다만, 손해배상금액 중 향후 개호비는 2019. 1 23. ~ 2030. 9. 13. 에 대한 보상으로 2019. 1. 23. 부터 치료종결 시 까지는 요양급여 중 간병료와 조정하고, 치료종결 이후에는 간병급여와 조정하여야 함이 타당하다는 의견이 있었다.관계법령【산업재해보상보험법】제80조(다른 보상이나 배상과의 관계) ③ 수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다. 다만, 제2항 후단에 따라 수급권자가 지급받은 것으로 보게 되는 장해보상일시금 또는 유족보상일시금에 해당하는 연금액에 대하여는 그러하지 아니하다.④ 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 후 3년이 지난 날 이후에 상병보상연금을 지급받고 있으면 「근로기준법」 제23조제2항 단서를 적용할 때 그 사용자는 그 3년이 지난 날 이후에는 같은 법 제84조에 따른 일시보상을 지급한 것으로 본다.제86조(보험급여 등의 충당) ① 공단은 제84조제1항 및 제3항에 따라 부당이득을 받은 자, 제84조제2항에 따라 연대책임이 있는 보험가입자 또는 산재보험 의료기관에 지급할 보험급여ㆍ진료비 또는 약제비가 있으면 이를 제84조에 따라 징수할 금액에 충당할 수 있다.제87조(제3자에 대한 구상권) ① 공단은 제3자의 행위에 따른 재해로 보험급여를 지급한 경우에는 그 급여액의 한도 안에서 급여를 받은 자의 제3자에 대한 손해배상청구권을 대위(代位)한다. 다만, 보험가입자인 2 이상의 사업주가 같은 장소에서 하나의 사업을 분할하여 각각 행하다가 그 중 사업주를 달리하는 근로자의 행위로 재해가 발생하면 그러하지 아니하다.② 제1항의 경우에 수급권자가 제3자로부터 동일한 사유로 이 법의 보험급여에 상당하는 손해배상을 받으면 공단은 그 배상액을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다.③ 수급권자 및 보험가입자는 제3자의 행위로 재해가 발생하면 지체 없이 공단에 신고하여야 한다.【산업재해보상보험법 시행령】제76조(다른 보상이나 배상과의 조정 기준) 법 제80조제3항 본문에서 “대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액”이란 수급권자가 지급받은 금품의 가액(이 법에 따라 보험급여를 산정할 당시의 가액을 말한다)을 말하되, 요양서비스를 제공받은 경우에는 그 요양에 드는 비용으로 환산한 금액을 말한다.제80조(보험급여 등의 충당 한도 및 절차) ① 공단이 법 제86조에 따라 보험급여ㆍ진료비 및 약제비를 충당하는 경우의 충당 한도는 다음 각 호와 같다. 1. 법 제84조제1항에 따른 부당이득을 받은 사람에게 지급할 보험급여(법 제75조에 따른 직장복귀지원금ㆍ직장적응훈련비 또는 재활운동비는 제외한다)가 있으면 그 지급할 보험급여에 10분의 1을 곱한 금액. 다만, 보험급여 수급권자가 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 서면으로 10분의 1을 넘는 금액의 충당에 동의하면 그 동의한 금액을 말한다.제81조(제3자로부터 배상받은 사람에 대한 보험급여 조정) 보험급여 수급권자가 제3자로부터 손해배상을 받은 경우에 그 손해배상금을 법 제87조제2항에 따라 보험급여를 지급하지 않는 금액으로 환산할 때 그 환산방법에 관하여는 제76조를 준용한다.【산업재해보상보험법 시행규칙】제64조(충당 동의서의 기재사항) 영 제80조제1항제1호 단서에 따라 보험급여 수급권자가 충당에 동의하는 경우에는 다음 각 호의 사항을 서면으로 적어야 한다. 1. 지급받을 보험급여의 종류, 지급 기간 및 금액2. 부당이득의 전제가 되는 보험급여의 종류 및 금액3. 충당에 동의하는 금액 또는 비율