뇌 손상으로 일상생활 동작이 독립적이지 못하여 간병인의 도움이 필요하다는 청구인의 주장에 대해, 의무기록 등을 근거로 뚜렷한 운동장해가 없고, 의사소통이 가능하며, 경도의 인지기능 저하 소견이므로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태로 보기는 어렵다고 보아 기각한 사례

청구취지

원처분기관이 2019. 4. 11. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 창△△△ 소속 근로자로서, 2016. 6. 15. 사고로 진단받은 '외상성 경막하 출혈, 외상성 두개내 출혈, 외상성 지주막하 출혈, 다발성 타박상, 견쇄관절의 탈구, 제4요추 압박 골절, 기질성 정신장애 NOS’(이하 “승인상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양하던 중, 간병이 필요하다고 주장하며 2019. 4. 3. 원처분기관에 요양비(간병료 3등급, 2019. 2. 1.~2019. 3. 31.)를 청구하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2019. 4. 11. 요양비(간병료)부지급 처분 및 2019. 7. 9. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2019. 9. 23. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인은 팔다리 등에 뚜렷한 운동장해가 없고, 의사소통이 가능하며, 경도의 인지기능 저하 소견으로 간병료 지급기준에 미달하므로 요양비를 부지급함이 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 원처분기관 자문의가 정신과 전문의가 아님에도 전문 주치의 소견을 무시하였고, 사고 이후 고통스러운 생활을 하고 있으며 더 이상 보호(간병)할 여력이 없으므로 원처분기관의 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서, 영상자료 등 관련 자료에서 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 2016. 6. 15. 관용차량에 각종 쓰레기와 침대 매트리스를 올리고 싣는 중 차에서 떨어지는 사고를 당하여 승인상병을 진단받았다. 나. 승인상병 요양경과○ 요양기간: 2016. 6. 15.~2019. 8. 31.(입원 316일, 통원 857일)○ 수술내역다. 청구인은 원처분기관에 2019. 2. 8. 이 건 직전 간병료(2018. 12. 17.~ 2019. 1. 31.)를 청구하였으나, 자문의사회의 심의 소견에 따라 부지급된 사실이 확인된다.○ 청구기간: 2018. 12. 17.~2019. 1. 31.○ 결과: 부지급○ 사유: 진료기록, 청구인 상태 등으로 보아 의사소통 원활하고, 경도의 인지기능 장애로 간병료 지급 대상이 아닌 것으로 사료됨. 라. 재심사 시 추가제출 자료: 소견서, SNSB 등 검사 결과, 호소문○ 소견서(삼○○○병원, 2019. 11. 26.)- 2016년 두부 손상 이후 발생한 인지기능 저하, 피해망상, 혼자 있을 시 불안감, 엉뚱한 행동 등의 증상 지속되고 있고, 돌발행동, 사고의 위험성, 혼자서는 집을 찾지 못하는 등 실종의 위험성을 고려해 볼 때 보호자의 수시 개호가 반드시 필요함. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견1) 요양비청구서(삼○○○병원)○ 간병기간: 2019. 2. 1.~2019. 3. 31.○ 간병범위: 제3호(뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람)○ 간병등급 및 간병종류: 3등급, 1인 간병○ 소견: 전두부 기능저하로 인한 사회 적응력 저하, 인지기능 저하 등으로 신청기간 동안 개호가 필요함(기질적 정신장애 동반된 것으로 사료됨).2) 소견서(삼○○○병원, 2019. 8. 8.)○ 의식의 혼탁으로 병실을 찾지 못하였고, 스스로의 보행이 불안정하여 보호자의 도움이 필요하였으며, 대소변 조절 제한으로 기저귀 착용 필요한 상태로 입원기간동안 기본적인 일상생활 수행에 보호자의 개호가 필요하였음.3) 소견서(삼○○○병원, 2019. 9. 3.)○ 2016년 두부 손상 이후 발생한 인지기능 저하, 피해망상, 혼자 있을 시 불안감, 엉뚱한 행동 등의 증상 지속되고 있고, 돌발행동, 사고의 위험성, 혼자서는 집을 찾지 못하는 등 실종의 위험성을 고려해 볼 때 보호자의 개호가 필요할 것으로 판단됨. 나. 원처분기관 자문의(신경외과) 소견○ 2019. 3. 14. 자문의사회의 결과 의사소통 가능, 사지운동에 뚜렷한 장애 없음. 경도의 인지기능 저하 외에 특이소견 없어 간병을 요하지 않을 것으로 판단되어, 간병료 지급대상이 아님. 다. 심사기관 심의 결과○ 청구인의 의무기록상 청구인은 2019. 2. 1. 현재 팔다리 등에 뚜렷한 운동장해가 없고, 의사소통이 가능하며, 경도의 인지기능 저하 소견으로 간병료 지급기준에 미달한다는 소견임. 따라서 청구인의 2019. 2. 1.~2019. 3. 31. 기간 간병료 청구에 대해 부지급한 원처분기관의 처분은 타당함. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제40조 및 법 시행규칙 제11조에 의하면, 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우 그 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다고 규정하고 있고, 법 시행규칙 제13조에서 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다고 규정하고 있다.청구인의 요양비청구서상 주치의 소견에 기재된 간병범위는 '뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람’으로, 고용노동부 고시(제2017-39호)에서 정한 간병 3등급 지급기준에 따라 2등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 경우 등에 해당하는지를 살펴볼 필요가 있다.청구인은 뇌 손상으로 일상생활동작이 독립적이지 못하여 간병인의 도움이 필요하다는 주장이나, 의무기록상 2019. 2. 1. 현재 팔다리 등에 뚜렷한 운동장해가 없고, 의사소통이 가능하며, 경도의 인지기능 저하 소견 등을 볼 때, 뇌손상의 후유증 등으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태로 보기는 어려우므로, 간병료 지급대상에 해당되지 않는다고 할 것이다.따라서 원처분기관이 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분은 정당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병【산업재해보상보험법 시행령】제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다)나. 법 제40조제4항제6호 중 간병【산업재해보상보험법 시행규칙】제11조(간병의 범위) ① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람5. 체표면적(體表面積)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람10. 그 밖에 부상ㆍ질병의 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람제12조(간병을 할 수 있는 사람의 범위) ① 간병을 할 수 있는 사람은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.2. 「노인복지법」 제39조의2에 따른 요양보호사 등 공단이 인정하는 간병 교육을 받은 사람3. 해당 근로자의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 사람을 포함한다), 부모, 13세 이상의 자녀 또는 형제자매제13조(간병료) ① 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다.[고용노동부고시] 제2017-39호(산재보험법 시행규칙 제13조제1항 관련)간병 필요등급