청구인은 승인상병인 뇌경색 진단 이후 요양 중 수 개월간 간병료를 지급받다가 이후 수년간 간병료를 지급받지 않고 요양하던 중, 기질성 정신장애를 추가상병으로 인정받고 간병료를 청구한 사안에 대하여, 간병료 청구기간이 추가상병 초진일 이전이므로 추가상병은 간병료 지급에 영향을 주지 않는다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2018. 3. 27. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 (유한)△△△ 소속 근로자로서, 2013. 11. 21. 진단받은 '뇌경색’(이하 “승인상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받고 요양하던 중 간병이 필요하다고 주장하며, 2018. 2. 1. 원처분기관에 요양비(간병료, 2017. 1. 1. ∼ 2017. 12. 31.)를 청구하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2018. 3. 27. 간병료 부지급 처분 및 2018. 8. 9. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2018. 11. 5. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인의 의무기록지 등 관련 자료를 검토한 결과 청구인은 완전마비가 아니고 부전마비 상태로 중등도의 근력(Grade 3) 확인되나 인지기능은 특이 소견 없으며 증상고정 상태로 보이므로, 청구인의 신체상태가 일생생활에 다소 불편함은 있겠지만 청구기간은 간병료 지급 대상이 아니라고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 이 사건 처분 이후 '기질성 정신장애’를 추가상병으로 승인받은 점, 뇌경색으로 인한 좌측 상ㆍ하지 편마비로 보행이 불가하여 휠체어로 이동해야 하는 점, 간병인의 도움 없이는 화장실 가기 및 걷기 등 일상생활을 혼자 할 수 없는 상태인 점, 뇌경색으로 인지기능이 부족하고 배우자가 없어 보호자 없는 병실에 입원하여 간병을 받아왔으나 퇴원 후 할 수 없이 자녀의 도움을 받으면서 병원치료와 일상생활을 하다가 뒤늦게 간병비 청구가 가능하다는 것을 알게 된 점, 상병상태를 가장 잘 알고 있는 주치의는 3등급의 간병이 필요한 상태였다는 소견을 제시한 점 등을 종합하면 간병료를 부지급한 원처분기관의 처분은 부당하다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서, 의무기록 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 2013. 11. 21. 사업용 운전자 보수교육을 받던 중 이상증상으로 후송되어 승인상병을 진단받았다. 나. 요양기간: 2013. 11. 21. ∼ 2018. 5. 25.(입원, 통원)○ 2013. 11. 21. ~ 2013. 12. 13 입원○ 2013. 12. 4. ~ 2014. 4. 2. 통원○ 2014. 4. 3. ~ 2017. 1. 31. 입원○ 2017. 2. 1. ~ 2018. 5. 25. 통원다. 청구인은 2013 11. 21. '경피적 혈전제거술, 경피적 풍선혈관 성형술’을 시행 받았다. 라. 청구인의 이 건 간병료 지급내역○ 2013. 11. 22. ~ 2013. 11. 28. 1등급 간병료○ 2013. 11. 29. ~ 2013. 12. 13. 2등급 간병료○ 2013. 12. 14. ~ 2014. 3. 31. 3등급 간병료마. 청구인의 진료기록 내용(발췌)○ 2017. 5. 30.: 소변이 잘 안 나온다. 빈뇨는 심하지 않다.○ 2017. 6. 13.: 양 팔꿈치 통증, standing시 좌측 무릎이 아프다.○ 2017. 8. 3.: 좌측 무릎 및 오금이 많이 아프다. 양팔꿈치 통증은 여전하다.○ 2017. 10. 12.: 이전에 비하여 다리에 힘이 더 없다.○ 2017. 12. 12.: 많이 어지럽다(일어나거나 고개들 때 어지럽다)○ 2017. 12. 26.: 그 동안 전신 무력감으로 치료 못함. 바. 청구인은 2018. 3. 5. 상병명 '기질성 정신장애’에 대하여 추가상병을 신청하여 2018. 5. 3. 승인받았다.1) 추가상병 관련 주치의 소견서(근○○○병원, 2018. 2. 26.)○ 추가상병 발병원인: 뇌경색에 의한 뇌기능 장애○ 추가상병의 승인상병 또는 재해와의 인과관계: 관계있는 것으로 판단됨.○ 정신진단검사일: 2018. 2. 5.2) 추가상병 관련 원처분기관 자문의사회 심의소견(2018. 5. 2.)○ 정신과 초진일: 2018. 1. 8.○ 심의소견: 승인상병과 인과관계 인정됨. 사. 장해 결정내용○ 치유일: 2018. 5. 25.○ 장해등급: 제2급제5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람)6. 의학적 소견가. 주치의(미○○○병원, 2018. 2. 1.)1) 간병범위: 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람2) 간병등급(기간): 3등급[2017. 1. 1. ~ 2017. 12. 31.(365일)]3) 간병 필요정도 소견○ 일반 상태: 의식(명료), 호흡(정상), 식사(자가), 배뇨(자가), 배변(자가), 체위변경(도움이 있어야 가능)○ 의사소통: 가능○ 마비상태: 부전마비(좌ㆍ우측 견관절ㆍ주관절ㆍ완관절ㆍ수부 Grade 3, 좌측 하지 Grade 2, 우측 하지 Grade 3)○ 욕창여부: 무○ 보행상태: 휠체어 사용(자가-수동), 목발ㆍ보행기 등 보조기 사용한 자력 보행 불가○ 정신과적 문제: 무○ 기타소견: 뇌경색 및 소아마비로 자가 보행 등 일상생활 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람으로 간병이 필요하다고 사료됨. 나. 심리학적 평가 보고서(요약, 마○○○, 2018. 2. 5.)○ 지능과 전두엽-관리지능은 각각 65, 69로 장애 수준이며, 단기 기억은 85로 평균 하 수준이고, 장기 기억지수는 72로 경계선 수준에 해당하는 결과를 얻음. 환자는 자신의 신체가 손상되었고 제대로 기능할 수 없다고 자각한 데서 기인한 우울감이 표출되고 있음. 이와 더불어 경한 형태의 무동성 무언증이나 무의식증을 보이며, 어떤 행동도 목적 지향적으로 행하지 않는 등 frontal dysfunction을 보임. 이러한 목적 지향적 장애는 loss of spontaneity를 보이고 있으며, 감정의 둔화, 무관심이나 흥미의 상실, 사회적 위축을 보임. 진단적 인상은 R/O 기질적 정신장애로 시사됨. 다. 원처분기관 자문의사회의 심의소견서○ 좌측 편마비 소견 있으며 인지기능은 특이 소견 없음. 증상고정 상태로 청구기간은 간병료 지급대상이 아님. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 시행규칙 제11조제2항의 규정에 의하면, 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우 제공하도록 하면서 제3호에 '뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람’의 경우 간병 3등급이 필요한 정도를 '뇌의 손상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람’으로 규정하고 있다.청구인은 2013. 11. 21. 승인상병인 뇌경색 진단 이후 3년 이상 요양 중으로 진단초기에는 1등급 및 2등급 간병료를 지급받다가 2013. 12. 14. 이후 3등급 간병료를 지급받았다.그러나, 청구인은 2014. 3. 31. 이후부터는 간병료를 지급받지 않았고, 이 건 간병료 청구기간 중 청구인의 상병상태에 대해 부전마비 상태로 중등도의 근력(Grade 3) 상태이며, 인지기능은 특이 소견이 없다는 것이 일반적 의학적 소견이다.따라서, 청구인은 간병료 청구기간 내에 뇌손상의 후유증 등으로 의사소통을 할 수 없어 치료에 뚜렷한 지장이 있다거나 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활 동작에 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태로 보기는 어렵다고 할 것이다.이에 대하여 청구인은 승인상병 외에 기질성 정신장애를 추가상병으로 인정받았으므로 이를 고려하면 일상생활 동작이 독립적이지 못하여 간병인의 도움이 필요하다는 주장하므로 이를 살펴보면,원처분기관이 청구인에 대하여 기질성 정신장애를 추가상병으로 인정하였으므로, 그 효과를 언제부터 인정할 것인가에 따라 간병료를 지급함에 있어서 승인상병 외에 추가상병까지 고려하여야 할 것인지 여부를 재결정하여야 할 것이다.추가상병을 규정하고 있는 법 제49조의 규정에 의하면 '1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우’ 또는 '2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우’ 어느 하나에 해당하는 경우 이를 인정하도록 하고 있다.만약, 청구인이 추가상병을 법 제49조제1호의 요건에 해당하여 인정받은 것이라면 그 추가상병은 '이미 발생한 부상이나 질병’에 해당한다는 것을 인정한 것인바, 추가상병은 승인상병의 요양 인정시점과 동일하게 그 효과를 인정하여야 할 것이고,법 제49조제2호의 요건에 해당하여 추가상병을 인정받은 것이라면 그 추가상병은 승인상병과 관련된 '새로운 질병이 발생’에 해당한다는 것을 인정한 것인바, 추가상병 진단날짜 또는 필요한 경우 이와 연관되어 인정할 수 있는 의무기록 등을 고려하여 그 효과를 인정할 수 있는 기간을 판단하여야 할 것이다.그러나, 원처분기관이 청구인의 추가상병을 인정함에 있어서 법 제49조 제1호 또는 제2호의 어느 요건에 의하여 인정했는지 여부가 정확히 확인되지는 않는다.다만, 청구인의 추가상병과 관련한 정신과 초진일이 2018. 1. 8. 로 확인되고, 정신진단검사일은 2018. 2. 5. 로 확인되는 것을 고려하다면 청구인이 인정받은 추가상병의 효과가 이 건 간병료 청구기간 내까지 그 효과가 발생하였다고 보기는 어렵다고 추단된다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분은 정당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우【산업재해보상보험법 시행령】제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다)나. 법 제40조제4항제6호 중 간병【산업재해보상보험법 시행규칙】제11조(간병의 범위) ① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람5. 체표면적(體表面積)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람10. 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람제13조(간병료) ① 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다.제14조(간병료의 청구 방법) ① 산재보험 의료기관이 제11조에 따른 간병을 제공하고 그에 따른 간병료를 받으려면 제27조에 따른 진료비 청구를 하여야 한다. 다만, 산재보험 의료기관에서 간병을 제공하지 않아 근로자가 제12조제1항제3호 또는 같은 항 제4호에 따른 간병을 받은 경우에는 그 근로자가 영 제38조에 따라 요양비 청구를 할 수 있다.