업무상 사고로 요양을 한 후, '좌측 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상 ㆍ 열상, 좌측 견봉하 점액낭염’으로 추가상병을 신청한 사안에서, '좌측 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상 ㆍ 열상’은 영상자료에서 관찰되지 않고, '좌측 견봉하 점액낭염’은 개인 질환이라는 이유로 추가상병의 요건에 해당하지 않는다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2017. 9. 7. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은, ㈜○○○○건설 소속 근로자로서, 2016. 11. 1. 사고로 진단 받은 '제3-4경추 중심척수증후군, 전두부열창10센티미터, 경추부염좌, 좌견갑관절염좌, 뇌진탕’(이하 “승인상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 2017. 6. 10. 까지 요양을 한 후, 2017. 8. 21. 진단받은 '좌측 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상ㆍ열상, 좌측 견봉하 점액낭염’ (이하 “추가신청상병”이라 한다)을 추가로 인정하여야 한다고 주장하며, 2017. 8. 24. 원처분기관에 요양급여를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은, 이를 인정할 수 없다며 각각 2017. 9. 7. 추가상병 불승인 처분 및 2017. 11. 6. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2017. 11. 14. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관의 처분 및 심사기관의 결정 이유원처분기관과 심사기관은, 영상자료 소견상 좌측 견관절의 회전근개에 뚜렷한 손상 소견이 관찰되지 않고, 점액낭염은 개인 질환이므로 최초 재해 또는 이미 승인된 상병과 추가신청상병 간의 상당인과관계가 인정되지 않는다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 재해 이전 좌측 어깨가 아픈 적이 없었고, 주치의도 재해로 인해 상병이 발병할 수 있다는 소견이므로 추가신청상병은 업무상 재해에 해당한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 재심사청구서, 심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 청구인은, 2016. 11. 1. 건설현장에서 작업 중 좌측 상지가 낙하물에 맞는 사고를 당하였다.2) 청구인의 요양 승인 내역가) 2016. 12. 12. : 일부 승인○ 승인 : '제3-4경추 중심척수증후군’○ 불승인 : ①제4-5경추 중심척수증후군 ②제3-4경추, 제5-7경추 추간판탈출증 ③경추의 후방인대 복합체의 골화증나) 2017. 3. 30. 추가상병 일부 승인○ 승인 : ①전두부열창10센티미터 ②경추부염좌 ③뇌진탕 ④좌견 갑관절염좌○ 불승인 : ①요추부염좌 ②좌견관절회전근개부분파열다) 2017. 6. 23. '양측족부 말초신경염’ 추가상병 불승인라) 2017. 9. 7. 이 사건 추가신청상병 불승인3) 청구인은, ○○대학교병원에서 입원 및 통원 진료를 받았고, 이후 △△정형외과병원(입 ㆍ 통원), 성○○○병원, 서◇◇◇◇◇병원, 그리고 △△ △△병원에서 통원 진료를 받았다.가) △△ △△병원 의무기록○ 2017. 4. 12.- Imp : Lt. shoulder adhesive capsulitis. MPS on LT. FCR.- 진료계획 : OS f/u이고 PT만 의뢰되었으나, 청구인이 금일 강력히 주사치료 본과에서 받기 희망하여 금일 시행함.○ 2017. 7. 4. 진료계획- Lt. frozen shoulder는 통증은 호전되었으나, LROM 지속. LROM 대해 op 필요성 등 OS consult 고려○ 2017. 5. 30. 외부병원 필름 판독(MRI Shoulder) 결과- Rotator cuffs and subacromial-subedeltoid bursa; tendinosis or partial thickness tear at articular surface of SST, SA-SD bursitis.나) 2016. 12. 26. △△정형외과 병원 판독(US, Lt. Shoulder) 결과○ Partial tear at SST, with calcifications.○ Subdeltoid bursitis.○ Calcifications in subscapularis tendon.4) 추가신청상병 관련 상해부위에 대한 수진 내역은 다음과 같다.5) 그 밖의 사항 : 이 사건 이전 추가상병 신청 시 청구인은 근로복지공단 △△병원에서 특진을 받았는데, 당시 특진기관의 소견서에 “2017. 3. 8. 시행한 좌측 견관절 MRI상 유착성 관절낭염 관찰됨. 이두박근 장건의 힘줄염 관찰됨. 뚜렷한 힘줄의 손상 관찰되지 않음.” 이라는 소견이 확인된다. 나. 청구인은 2018. 1. 19. 본안 심리에 참석하여, “사고 이전에는 통증이 없었는데, 사고 이후 지금까지 계속 아프다. 어깨와 팔 부위가 불승인되었는데, 대학병원의 진단 등 근거가 있는데도 승인되지 않는 이유를 모르겠다. 현재 일도 못하고 있다.”라고 구술하였다. 6. 의학적 소견가. 청구인 제출 소견1) 추가상병소견서(2017. 8. 21. △△ △△병원)가) 상병명 : '좌측 견관절 회전근개 손상 및 견봉하 점액낭염’나) 추가상병 사유 : 2016. 11. 1. 작업도중 나무가 좌측 상지로 떨어지면서 수상한 뒤로 발생한 좌측 어깨 통증 및 관절운동범위 제한 소견에 대하여 타원에서 시행한 견관절 MRI에서 회전근(극상근) 부분파열 및 견봉하 점액낭염, 유착성 견관절염 소견 관찰됨. 이에 대해 좌측 견관절 관절강 내 주사, 점액낭 주사, 물리치료 약물치료 등 포괄적 보존적 치료 시행함. 시술 등 보존적 치료 후 통증은 다소 호전되었으나 외전 및 굴곡에서 견괄절 범위제한 지속되는 상태임다) 추가상병의 일반적 발병원인 : 견관절의 반복적인 과사용으로 인한 퇴행성 변화라) 청구인의 발병원인 : 일반적으로 견관절의 반복적 과사용으로 인한 퇴행성 변화에 기인하나, 급성 외상 등 물리적 충격에 의해서도 발병 및 악화 가능함.마) 추가상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계 : 급성 외상 및 물리적 충격에 의해서 기존의 퇴행성 소견이 악화 가능한 상태로, 2016. 11. 1. 발생한 재해로 인하여 기존의 소견이 악화 가능성 있을 것으로 사료됨.2) 주치의 소견조회서(2017. 8. 31. △△ △△병원)가) 청구인의 추가상병명: ①좌측 어깨 회전근개 손상 ②좌측 어깨 견봉하 점액낭염3) 소견서(2017. 10. 16. △△정형외과병원)가) 병명 : '좌견관절회전근개부분파열’나) 진단일 : 2016. 12. 5. 다) 의견 : 상기 병명으로 타원에서 2016. 12. 5. 전원하여 본원에서 치료받은 환자로서 좌 견관절 회전근개 부분파열은 외상성 파열로 판정하는 것이 좋을 것으로 사료됨. 나. 원처분기관 자문의사회 등 소견1) 원처분기관 자문의사회 소견(요약): MRI상 좌측 회전근개 손상은 관찰되지 않고(또는 명확하지 않고), 점액낭염은 확인되나 재해 및 승인상병과 인과관계가 없음.2) 심사기관 심의소견 : 영상자료 소견상 좌측 견관절 회전근개에 뚜렷한 손상 소견은 관찰되지 않고, 점액낭염은 외상과 무관한 개인 질환임. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제49조에는 추가상병을 인정받기 위해서는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가, “1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우”에 해당되어야 한다고 규정되어 있다.2017. 3. 8. 시행한 청구인의 좌측 견관절 부위 영상자료와 관련하여, 주치의는 2017. 8. 21. 자 소견서에 “회전근 부분파열 및 견봉하 점액낭염, 유착성 견관절염 소견이 관찰된다.”라고 기술하였고, 원처분기관과 심사기관의 자문의 등은 “좌측 견관절 회전근개에 뚜렷한 손상 소견은 관찰되지 않는다.”라고 하였는데,우리 위원회에서 해당 영상자료를 다시 확인한 결과 청구인의 좌측 팔과 어깨를 구성하는 주요 힘줄 및 근육 부위에 손상이 관찰되지 않으므로 추가신청상병인 '좌측 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상 ㆍ 열상’은 관찰된다고 인정할 수 없다.또한, 점액낭의 염증이 심할 때 유착성 관절낭염이 발생할 수 있는데, 이는 보통 오십견이나 동결견 등으로 알려진 것으로 확실한 원인을 알 수 없고 통상 50대 이상의 연령대에서 발생하는 퇴행성 질환으로 알려져 있어 일반적으로 사고 경위 및 승인상병과는 무관한 개인 질환이므로 청구인의 추가신청상병은 승인상병과 상병명이 다른 상병이나, 이 건 사고 및 승인상병과 인과관계를 찾을 수 없다고 할 것이다.따라서, 추가신청상병은 법 제49조에 따른 추가상병의 요건에 해당되지 않아 원처분기관이 재해근로자에게 행한 추가상병 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우