택시운전 업무 중 의식을 잃고 외벽을 추돌하는 단독사고로 상병을 승인받고 요양 중 간병이 필요하다며 3등급 간병료를 청구한 사안에서, '폐쇄성 상완골 상단 골절 및 발목관절 골절 등’에 따른 수술로 인하여 다른 사람의 도움이 필요한 상병 상태가 지속되는 4개월 기간과 내고정물 제거술을 위해 재입원한 기간을 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로 간병 제3등급에 해당한다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2019. 2. 8. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 우△△△ 소속 근로자로서, 2017. 8. 19. 사고로 진단받은 '경골 고평부 골절, 폐쇄성 경비골 골절, 폐쇄성 상완골 상단골절, 발의 주상골의 골절, 개방성 입방골 골절, 발목 힘줄파열, 복합성 발목관절의 탈구’(이하 “승인상병”이라 한다)에 대하여 업무상 재해로 인정받고 요양하던 중, 간병이 필요하다고 주장하며 2019. 1. 22. 원처분기관에 요양비(3등급 간병료, 2017. 8. 19. ~ 2018. 4. 13.)를 청구하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 수술 등을 고려하여 일부기간만 인정할 수 있다며, 각각 2019. 2. 8. 요양비(간병료) 일부 부지급 처분 및 2019. 7. 26. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2019. 9. 18. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인은 요양기간 중 경비골 관혈적 정복술 및 내고정술(2017. 8. 20. 및 2017. 9. 1.), 족근골 외고정술(2017. 9. 6.), 내고정물 제거술(2018. 3. 30.)을 시행하여 수술로 인한 입원요양 및 보행 가능기간 등을 고려할 때, 2017. 8. 24. 부터2017. 9. 27. 까지와 2017. 12. 4. 부터 2017. 12. 10. 까지 및 2018. 3. 30. 부터 2018. 4. 5. 까지 기간에 한해 3등급 간병료를 지급함이 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 2017. 8. 19. 사고로 이 건 청구일 현재까지 요양 중으로 상당기간 전혀 혼자 거동이 불편하여 대소변을 간병인의 도움에 의지할 수밖에 없어, 이 건 청구기간 간병인을 고용하고 간병료를 청구하였으나 원처분기관에서는 수술 후 입원기간 중 일부에 대하여만 간병료를 지급한 것은 부당하므로 원처분기관의 처분을 취소하고 청구기간 전체에 대하여 간병료를 지급하여야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 청구인은 2017. 8. 19. 택시 운행업무 중 의식을 잃고 외벽을 추돌하는 단독사고로 승인상병을 진단받았다.2) 승인상병 요양 경과○ 요양승인기간: 2017. 8. 19.~2020. 3. 19.(입원 112일, 통원 832일)○ 수술 내역3) 간병료 청구 및 지급 내역4) 간호기록지 발췌(연○○○병원, 2019. 1. 17.)나. 청구인은 2020. 1. 21. 우리 위원회 심리회의에 참석하여 '3. 청구인 주장’과 같은 취지로 진술하였다. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견 등1) 요양비청구서 상 주치의 소견(연○○○병원, 2019. 1. 10.)○ 간병기간: 2017. 8. 19.~2018. 4. 13.(2017. 8. 20.~2017. 8. 23. 중환자실 이용)○ 간병범위: 10호(그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람)○ 간병 필요 정도 소견: 수술로 거동이 제한되어 필요함.2) 소견서(연○○○병원, 2017. 9. 12.)○ 상병명: 경골 고평부 골절, 우측 개방성 종골 골절, 복합성 발목관절의 탈구, 발의 주상골의 골절(개방성), 개방성 입방골 골절, 발목 힘줄 파열, 폐쇄성 경ㆍ비골 골절○ 소견: 상병명으로 2017. 8. 20. 부터 입원하여 하기 수술적 치료를 시행하였고, Bed ridden 상태로 현재 좌측은 ACL brace apply 중이며, 우측은 Long leg splint apply 및 Right foot Cura VAC apply 중으로 좌측은 2일에 한 번 우측은 매일 소독 치료 요함.- 수술일: 2017. 8. 23.- 진단명: Fracture, tibia plateau, knee, both(Schatzker classification type Ⅵ)- 수술명: open reduction and internal fixation with plate and screws)나. 원처분기관 자문의 소견○ 2017. 8. 24.∼2017. 9. 27./ 2017. 12. 4.∼2017. 12. 10./ 2018. 3. 30.∼2018. 4. 5. 기간에 대해 간병료 3등급 지급 타당다. 심사기관 심의 결과○ 청구인의 의무기록상 2017. 8. 20./ 2017. 9. 1./ 2017. 9. 6. 경비골 관혈적 정복술 및 내고정술, 족근골 외고정술, 2018. 3. 29. 내고정물 제거술을 실시하였는바, 청구인이 금번 청구한 간병기간 중 수술 등에 따른 입원 요양, 보행 가능기간 등을 감안하여 2017. 8. 24.∼2017. 9. 27./ 2017. 12. 4.∼2017. 12. 10./ 2018. 3. 30.∼2018. 4. 5. 기간 3등급 간병이 필요하였다는 소견에 따라, 2017. 8. 24.∼2017. 9. 27./ 2017. 12. 4.∼ 2017. 12. 10. 및 2018. 3. 30.∼ 2018. 4. 5. 기간에 한해 간병 3등급 간병료를 지급한 원처분기관의 처분은 타당함. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제40조 및 법 시행규칙 제11조에 의하면, 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우 그 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다고 규정하고 있고, 법 시행규칙 제13조에서 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다고 규정하고 있다.이에 따른 '간병료 지급기준(고용노동부 고시 제2017-39호)’은, '수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 일상생활의 범주가 주로 병상에 한정되고 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람’의 경우 간병 3등급을 인정하도록 하고 있다.이에 제출된 자료 및 구술 참석한 청구인의 상태 등을 종합 검토한 결과, 청구인은 이 건 사고로 인하여 승인상병인 폐쇄성 상완골 상단골절 및 발목관절 골절 등으로 인하여 상ㆍ하지의 사용이 자유롭지 못하여 일상생활에 필요한 동작을 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상병 상태가 상당 기간(4개월) 지속되었을 것으로 판단된다는 의학적 소견이고, 연○○○병원의 간호기록지를 살펴보더라도 수술을 위한 입원기간 중 간호능력에 대하여 주로 '도움 또는 약간의 감독이 필요한 상태’인 점 등을 종합적으로 고려하여 볼 때, 이 건 요양비(간병료) 청구기간 중 청구인의 상병 상태는 2017. 8. 24. ~ 2017. 12. 20.(중환자실 이용기간 제외) 기간 및 내고정물 제거술을 위하여 재입원한 2018. 3. 29. ~ 2018. 4. 13. 기간에 대하여는 '일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람’인 간병 3등급에 해당한다고 할 것이다.따라서, 원처분기관이 2019. 2. 8. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 일부 부지급 처분은 2017. 8. 24. 부터 2017. 12. 20.(중환자실 이용기간 제외) 까지 및 2018. 3. 30. 부터 2018. 4. 13. 까지는 3등급 간병료를 지급하고, 그 외의 기간에 대하여는 부지급함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병【산업재해보상보험법 시행령】제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다)나. 법 제40조제4항제6호 중 간병【산업재해보상보험법 시행규칙】제11조(간병의 범위) ① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람5. 체표면적(體表面積)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람10. 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람제13조(간병료) ① 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다.[고용노동부고시] 제2017-39호(산재보험법 시행규칙 제13조제1항 관련)간병 필요등급