원처분기관이 간호일지 기록을 근거로 간병비를 부지급한 사안에 대하여, 승인상병 요양 중 수술일자, 의학영상 자료 및 간호일지 등을 감안하였을 때 우측 팔과 다리를 사용할 수 없어 '일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람’인 간병 3등급에 해당한다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2018. 8. 28. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 일부 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 ㈜△△△(이하 “이 건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로서, 2018. 7. 6. 사고로 진단받은 '발목을 침범하는 비골의 골절(개방성, 우측), 우측 안쪽 복사의 골절, 우측 요골 원위부 골절’(이하 “승인상병”이라 한다)을 업무상 사고로 인정받고 요양하던 중, 간병이 필요하다고 주장하며 2018. 8. 13. 원처분기관에 요양비(3등급 간병료, 2018. 7. 9. ~ 2018. 8. 5.)를 청구하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 2018. 7. 9과 2018. 7. 24. 부터는 이를 인정할 수 없다며, 각각 2018. 8. 28. 요양비(간병료) 일부 부지급 처분 및 2018. 12. 18. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2019. 1. 16. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관은 및 심사기관은, 원처분기관의 처분이 타당하다며 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 2018. 7. 6. 관혈적 정복술 및 2018. 7. 19. 개방성 비골 골절에 대한 관혈적 정복술, 내고정술을 시행한 상태로, 2018. 7. 9. 은 중환자실에 입원하여 간병료 지급기준에 해당하지 않는다. 나. 청구인은 2018. 7. 24. 간병인과 함께 휠체어 타고 거동 중임, 2018. 7. 25. 휠체어 보행하는 모습 관찰된다는 간호일지 등을 감안할 때 2018. 7. 24. 이후 기간은 다소 불편함이 있을 수 있으나 일상생활에 필요한 동작하기 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태에는 미치지 못한다. 3. 청구인 주장 청구인은 우측 손목과 우측 발목 골절로 수술 이후 걸을 수 없는 상태였고, 혼자 힘으로 휠체어에 앉기도 힘들었으며, 2018. 7. 24. 간호일지에 “혼자 걸어서 병실에 올라 옴”이라고 기재되어 있으나 작성자가 오류를 인정하여 간호일지가 “상주 간병인 도움 하에 휠체어 타고 병실로 올라 옴”로 정정되었으며, 손목이 골절되어 고정술 상태에서 한 손으로 휠체어를 밀고 이동한다는 것은 불가능한 일이므로, 2018. 7. 10. ~ 2018. 8. 5. 의 간병료를 지급하여야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 청구인은 2018. 7. 6. 컨테이너 위에서 물건 운반 작업을 하던 중 빗물에 미끄러져서 2~3미터 아래로 추락하는 사고로 승인상병을 진단받았다.2) 요양기간 및 장해내역○ 요양기간: 2018. 7. 6. ~ 2019. 1. 31.○ 장해내역: 준용 제11급(우측 손목관절 제12급, 우측 발목관절 제12급)3) 수술내역(의○○○병원)○ 2018. 7. 6. 우측 안쪽 복사 골절에 대한 관혈적 정복술 및 내고정술, 우측 개방성 비골 골절에 대한 외고정술, 우측 발목 열상에 대한 창상 세척 및 일차 봉합술○ 2018. 7. 13. 우측 원위요골 골절에 대한 관혈적 정복술 및 내고정술○ 2018. 7. 19. 개방성 비골 골절에 대해 관혈적 정복술 및 내고정술4) 이 건 간병료 지급내역○ 청구기간: 2018. 7. 9. ~ 2018. 8. 5.(28일)○ 지급기간: 2018. 7. 10. ~ 2018. 7. 23.(간병 3등급, 14일)○ 부지급기간: 2018. 7. 9.(1일, 중환자실)2018. 7. 24. ~ 2018. 8. 5.(13일)5) 간호일지(의○○○병원): 청구인의 이의제기로 7. 24. 자 간호일지 일부가 수정되어 발급됨(2018. 9. 4.)나. 청구인은 2019. 4. 5. 우리 위원회 심리회의에 참석하여 '3. 청구인 주장’과 같은 취지로 진술하였다. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견1) 요양비청구서 상 주치의 소견(의○○○병원, 2018. 8. 13.)○ 간병 범위: 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람.○ 간병 기간: 2018. 7. 9. ~ 2018. 8. 5.(28일)○ 간병 소견: 보행 및 일상생활 어려움이 있음.2) 소견서(의○○○병원, 2018. 8. 2.)○ 진단명: 삼복사의 개방성 골절, 요골 원위부 골절(폐쇄성)○ 소견 내용: 상기 진단으로 입원하여 수술하였고 거동 불편하여 간병인 필요함.3) 진단서(의○○○병원, 2018. 8. 6.)○ 진단명: 발목을 침범하는 비골의 골절(개방성), 안쪽복사의 골절(폐쇄성), 원위 경골비골의 분리○ 소견 내용: 2018. 7. 6. 안쪽 복사 골절에 대해 관혈적 정복술 및 내고정술, 개방성 비골골절에 대해 외고정술, 발목 열상에 대해 창상 세척 및 일차 봉합술 시행 받음. 2018. 7. 19. 개방성 비골골절에 대해 관혈적 정복술 및 내고정술 시행 받음. 수상 후 약 9주간 안정가료 요함.○ 입원ㆍ퇴원 연월일: 2018. 7. 6. 입원, 2018. 8. 6. 퇴원나. 원처분기관 자문의 소견(2018. 8. 27.): 2018. 7. 10. ~ 2018. 7. 23. 3등급 간병료 타당함. 다. 심사기관 심의 결과: 2018. 7. 9. 은 중환자실에 입원하여 간병료 지급기준에 해당되지 않고, 2018. 7. 6. 관혈적 정복술 및 2018. 7. 19. 개방성 비골 골절에 대한 관혈적 정복술, 내고정술을 시행한 상태로 2018. 7. 24. 간병인과 함께 휠체어 타고 거동 중임, 2018. 7. 25. 휠체어 보행하는 모습 관찰된다는 간호일지 등을 감안할 때 2018. 7. 24. 이후 기간은 다소 불편함이 있을 수 있으나, 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태에는 미치지 못하는 것으로 판단됨. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제40조 및 법 시행규칙 제11조에 의하면, 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우 그 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공하고, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다고 규정하고 있으며, 법 시행규칙 제13조에서는 간병료는 간병이 필요한 정도를 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다고 규정하고 있다.우선, 2018. 7. 9. 은 청구인이 중환자실에서 요양하였으므로 별도의 간병 제공 대상에 해당하지 않는다.다음으로, 부지급 처분된 2018. 7. 24. 이후 기간에 대하여 살펴보면, 청구인은 2018. 7. 13. 우측 팔목 골절 수술, 2018. 7. 19. 우측 발목골절 수술을 받았고, 우측 발목은 의학영상 자료 상 개방성 골절 및 탈골 확인되고 골절 상태가 심한 편이고 우측 팔목은 수술 후 최소한 2018. 8. 5. 까지는 사용하기 어렵다고 추단되며, 2018. 8. 5. 자 간호기록지 상 우측 다리 석고붕대 및 우측 팔 부목 상태에서 간병인 상주 하에 휠체어로 거동 중임이 확인되므로, 상병상태 및 수술일자 등을 감안하였을 때 2018. 8. 5. 까지는 우측 팔과 다리를 사용할 수 없어 '일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람’인 간병 3등급에 해당한다고 볼 것이다.따라서, 원처분기관이 2018. 8. 28. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 일부 부지급 처분 중 2018. 7. 24. 부터 2018. 8. 5. 까지의 기간에 대하여는 이를 취소함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병【산업재해보상보험법 시행령】제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다)나. 법 제40조제4항제6호 중 간병【산업재해보상보험법 시행규칙】제11조(간병의 범위) ① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람9. 수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람제13조(간병료) ① 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다.[고용노동부고시] 제2017-39호(산재보험법 시행규칙 제13조제1항 관련)