여름에 제초작업 중 의식을 잃고 쓰러지는 사고로 '열사병 등’을 승인받아 요양 중, 추가상병으로 '뇌병증, 신경인성 방광 및 과민성 방광’을 진단받은 사안에서, '열사병’으로 인해 병원으로 이송된 후 혼수상태였던 점, 과거 어지러움과 자세 불안이 없었던 점, 소뇌기능 검사 수행 불가 및 비정상적 소견이 확인되는 점 등으로 열사병이 원인이 되어 뇌 손상을 유발한 것으로 인정하여 추가상병 일부 취소한 사례

청구취지

원처분기관이 2019. 4. 12. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 청△△△(이하 “이 건 사업장”이라 한다) 소속 근로자로서, 2018. 7. 16. 사고로 진단받은 '열사병, 급성 호흡부전, 횡문근융해증, 치아의 전위(상악 좌측 중절치), 피부괴사’(이하 “승인상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양 중, 2018. 9. 19. 및 2019. 3. 8. 진단받은 '신경인성 방광 및 과민성 방광, 뇌병증’(이하 “추가신청상병”이라 한다)을 추가로 인정하여야 한다고 주장하며, 2019. 3. 12. 및 2019. 3. 14. 원처분기관에 요양급여를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2019. 4. 12. 추가상병 불승인 처분 및 2019. 8. 13. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2019. 9. 3. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인의 뇌 MRI상 특이할 만한 뇌의 기질적 병변은 관찰되지 않고, 비뇨기과 검사에서도 뚜렷한 이상 소견이 확인되지 않을 뿐만 아니라 업무상 재해 및 승인상병으로 인하여 추가신청상병이 유발되었다는 직접적인 의학적 관련성을 인정할 만한 객관적인 근거나 소견이 확인되지 않으므로 사고 또는 승인상병과 추가신청상병 간의 상당인과관계를 인정할 수 없다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은 뇌병증은 재해발생과 진행상태를 고려하면 인정되어야 하고, 신경인성 방광 및 과민성 방광은 저산소성 뇌 손상과 인과관계가 있으므로 추가신청상병이 승인되어야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계영상자료, 심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 2018. 7. 16. 제초작업 수행 중 의식을 잃고 쓰러지는 사고를 당하여 승인상병을 진단받아 요양 중 2018. 9. 19. 및 2019. 3. 8. 추가신청상병을 진단받았다고 주장한다. 나. 청구인은 이 건 사업장 소속 일용직으로 벌초작업을 하던 중 사고 발생 당일 새벽 5시에 업무를 시작하여 작업 중 11시경에 쓰러졌다고 주장한다. 다. 추가신청상병 신청 내역라. 승인상병 요양 경과○ 요양기간: 2018. 7. 16.~2020. 1. 31.(입원 564일, 통원 1일)○ 수술기록: 전산상 확인되는 수술기록 없음. 마. 진료기록바. 건강보험 수진내역: 추가신청상병 관련 수진내역 없음. 사. 재심사 시 추가제출 자료: 추가자료, 진단서, 의무기록,○ 추가자료: 추가상병 중 뇌병증의 경우 원처분기관 자문의도 상병은 인정하고 있으나, 인과관계를 부정하고 있는바, 청구인의 증상이 뇌병증 중 소뇌손상의 일반적 소견과 증상이 같아 이의 입증을 위해 건○○○병원에서 전정기능 검사를 하고, 열사병으로 인한 저산소성이 원인이 되어 뇌병증 특히, 소뇌손상에 영향을 주어 청구인이 기립 및 보행을 할 수 없는 것으로 사료된다는 의학적 진단서와 의무기록을 제출함.○ 진단서(건○○○병원, 2019. 10. 31.)- 과거력상 어지러움 및 자세 불안 전혀 없었고, 열사병을 진단받고 퇴원후에도 스스로 기립 및 보행이 힘들고 뇌 MRI상 양측 소뇌의 위축이 확인됨.- 2019. 10. 31. 시행한 전정기능 검사상 우측 전정기능의 소실 소견도 확인됨.- 청구인의 평형 및 보행기능의 진전이 현재까지 이루어지지 않은 점은 소뇌기능의 저하가 주된 원인일 것으로 사료됨. 아. 청구인과 청구인의 여동생 및 대리인은 2020. 1. 9. 이 건 심리회의에 참석하여 '3. 청구인 주장’과 같은 취지로 진술하였다. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견○ 추가상병신청서 상 소견(건○○○병원, 2019. 3. 7.)- 뇌병증 사유: 열사병으로 인한 의식소실 이후 중추신경계 기능 저하(Brain MRI 및 뇌파로 확인)- 신경인성 방광 및 과민성 방광 사유: heat stroke 입원 후 증상발병 호소함. 요역동학 검사에서 방광의 과활동성이 관찰됨. heat stroke 후 ambulation 못하고 일상생활 어렵다 호소함. image에서 확인되지 않은 병변으로 인한 overactivity 가능성 배제할 수 없음. 나. 원처분기관 자문의 소견○ 신경외과: 기존의 알콜성 간질환에 의한 뇌병증의 가능성이 있으므로 이 건 재해만으로 인한 뇌병증으로 판단하기는 어려움. 과거력상 만성 알코올증이 있음. 업무상 재해 발생 직후 및 최근 실시한 뇌 MRI와 뇌파 검사상 경증의 미세혈관병증과 비특이적 소견만 있음. 이러한 소견으로 미루어 볼 때 뇌병증은 기존질환이 원인일 가능성이 높음. 뇌 MRI상 보이는 뇌 위축은 기왕증으로 사료되며, 뇌파검사로는 뇌기능 저하를 판단할 수 없으며 뇌병증이 인지되지 않음.○ 비뇨기과: 빈뇨 및 절박뇨 등의 증상이 외래기록에서 확인되나 기타 검사에서 이상 소견 관찰되지 않고, 승인상병과의 의학적 인과관계를 인정하기 어려움. 기존질환으로 사료되어 재해 또는 승인상병과의 인과관계를 인정하기 어려움. 비뇨기과적 검사소견에서 전립선 비대증, 소변에 백혈구 수 증가 등 자기 질환에 의한 증상일 수 있을 것으로 판단되고, 승인상병과의 연관성이 있을 만한 근거가 없음. 다. 심사기관 자문의 소견○ 신경외과: '뇌병증’이란 용어는 구체적 의학적 진단 용어가 아닐 뿐 아니라, 제출된 뇌 MRI상에서도 뇌의 기질적 병변이 관찰되지 않기에 추가상병 불승인한 원처분기관의 판단은 타당한 것으로 사료됨.○ 비뇨기과: 2018. 9월 시행한 요역동학 검사결과 배뇨근 과활동성은 확인되는 상태임. 이러한 배뇨근 과활동성의 원인이 신경학적 병변으로 인한 경우, 신경인성 방광으로 판단될 수 있으나, 제출된 의무기록으로 볼 때 신경학적 원인이 되는 질환이 없는 것으로 보여 과민성 방광으로 판단할 수 있는 상태임. 과민성 방광과 열사병과는 인과관계 없는 것으로 판단됨. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제49조에 의하면, 추가상병을 인정받기 위해서는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 “1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우”, 또는 “2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우”에 해당되어야 한다고 규정하고 있다.청구인의 경우 추가신청상병 진단(2018. 9. 19. 및 2019. 3. 8.) 및 추가상병 신청(2019. 3. 12. 및 2019. 3. 14.) 시 승인상병으로 요양 중에 있었으므로 “업무상 재해로 요양 중인 근로자”라는 요건에 해당한다고 할 수 있을 것이다.다음으로 이 건 심리회의에 참석한 청구인 등의 진술 및 제출된 관련 자료를 검토한 결과, 추가신청상병 중 신경인성 방광 및 과민성 방광은 '뚜렷한 이상 소견이 확인되지 않을 뿐만 아니라 업무상 재해 및 승인상병으로 인하여 유발되었다는 직접적인 의학적 관련성을 인정할 만한 객관적인 근거나 소견이 확인되지 않는다’는 원처분기관의 처분을 달리 볼 만한 사실이 확인되지 않으므로, 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되었거나 승인상병이 원인이 되어 새로이 발병한 것이라고 보기 어렵다.한편, 승인상병 중 '열사병’에 대하여 사실관계를 살펴보면 청구인은 '의식을 잃고 쓰러지는 사고’로 승인상병을 진단받고 이를 공단으로부터 업무상 재해로 인정받은 것으로 확인된다.일반적으로 열사병의 원인은 햇빛이나 열에 장기간 노출되는 업무부담으로 발생하는 상병으로, 열사병의 결과인 쓰러지는 사고를 원인으로 상병을 승인한 공단의 판단은 상병에 대한 원인과 결과를 혼동한 것으로 추단되고 이를 수긍하기는 어렵지만, 재심사과정에서 청구인에게 불리하게 판단할 수는 없으므로 이를 승인상병으로 인정된 것으로 하여 판단한다.추가신청상병 중 '뇌병증’은 의무기록상 청구인이 열사병으로 인해 병원에 이송된 후 혼수상태였던 점, 과거 어지러움 및 자세 불안이 없었던 점, 소뇌기능 이학적 검사상 소뇌 기능검사 수행 불가 및 비정상적 소견이 확인되는 점 등을 볼 때 열사병이 원인이 되어 뇌손상을 유발하였다는 것이 우리 위원회의 소견이므로, 법 제49조제2호의 “업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발견되어 요양이 필요한 경우”에 해당한다고 봄이 타당하다 할 것이다.따라서, 추가신청상병 중 '뇌병증’에 대하여는 이를 취소하고, 나머지에 대하여는 기각함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우