업무상 재해로 '우측 둔부 심부열상, 요추부 염좌’ 으로 요양 중 통원치료( 1 4 주)가 필요하다며 진료계획서를 제출한 사안에서 염좌의 상병으로 6개월 이상 충분한 치료를 받았다는 소견에 의해 치료종결한 사례

청구취지

원처분기관이 2010. 6. 10. 청구인에게 행한 진료계획불승인처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 2009. 8. 28. 공사 현장에서 작업 도중 미끄러져 벽체에 돌출된 타이핀에 엉덩이 부위를 찔리는 재해를 당하여 승인 상병명 '우측 둔부 심부열상, 요추부 염좌’로 요양하다가 원처분기관에 2010. 3. 15. ~ 2010. 6. 20.(통원 14주) 기간의 진료계획을 신청하였다.원처분기관은 2010. 3. 14. 자로 치료 종결함이 타당하다는 의학적 소견에 따라 진료 계획 불승인 처분을 하였다.근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관의 의견과 같다는 이유로 이를 기각하였다. 2. 청구인 주장 재해 이후 지금까지도 다리 마비와 심한 통증이 있음에도 불구하고 더 이상 치료를 받지 못하는 것은 너무 억울합니다. 3. 원처분기관 의견2010. 3. 14. 자로 치료 종결함이 타당하다는 의학적 소견에 따라 원처분기관이 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분은 정당하므로 동 재심사청구는 기각되어야 합니다. 4. 원처분기관 처분내용- 2010. 6. 10. 진료계획불승인 처분ㆍ 승인상병 명 : '우측 둔부 심부열상, 요추부 염좌’5. 관계법령, 사실관계, 의학적 소견 및 판단가. 관계법령- 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제47조(진료계획의 제출)① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료 기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 “진료계획 변경 조치 등”이라 한다)를 할 수 있다.- 법 시행령 제40조(진료계획의 제출)① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 “진료계획”이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭2. 해당 근로자의 부상 ㆍ 질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성4. 향후 입원 ㆍ 통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상 ㆍ 질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상 ㆍ 질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항 제1호에 따른 변경 조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 나. 사실관계 및 진술내용1) 청구인은 2009. 8. 28. △△초등학교 다목적실 증축 공사중 우천으로 인하여 기 시공된 정화조박스 내부의 물을 제거하고 바닥 내부의 이물질을 청소하기위하여 정화조 내부로 들어가다 발을 헛디디며 미끄러져 벽체에 돌출된 타이핀에 엉덩이 부위를 찔리는 사고로 요양 신청하였음이 확인된다.2) 청구인은 2009. 8. 28. 재해로 인하여 '우측 둔부 심부열상, 요추부 염좌’ 상병을 승인받았고, '제5요추-제1천추간 추간판탈출증’을 추가상병으로 신청 하였으나 2009. 12. 1. 원처분기관에서 불승인 처분을 받은 것으로 확인되며, 2009. 8. 28. ~ 2010. 3. 14. 기간 동안 요양한 것으로 확인된다. 다. 의학적 소견1) 주치의 소견(김○○ 정형외과)- 환자가 호소하는 증상 : 요통 및 하지 방사통 호소하며 엉덩이 쪽으로 주저앉는 느낌이라 함.- 상병상태에 대한 종합소견 : 심한 요통 및 하지 방사통으로 만성적인 염좌로 인해 보존적 치료중임- 통원 예상기간 : 2010. 3. 15. ~ 2010. 6. 20. (통원 14주)- 통원 사유 : 약물 및 물리치료치의 소견2) 공단 본부 자문의 소견원처분기관 자문의사회의 심의 소견(2010. 6. 9. 개최, 5명 참석, 요약) 기승인 상병으로 2010. 3. 14. 까지 치료종결 타당함.3) 공단본부 자문의 소견요추부 염좌 및 우측 둔부 심부열상으로 요양한 상태로, 의학적인 견지에서 볼 때, 승인상병에 대해서는 더 이상의 치료효과를 기대할 수 없어 2010. 3. 15. 이후 진료계획은 인정하기 어려움. 라. 심사기관 심의결과청구인의 부상은 2009. 8월이고, 승인된 상병은 염좌 등만 있는 것을 감안할 때, 의학적으로 '염좌’는 통상 3개월이 최대 치료기간인 점을 감안하면 6개월 이상의 충분한 치료를 받은 것으로 판단되므로 심사청구를 기각함이 타당하다. 마. 판 단청구인은 재해이후 다리마비와 심한 통증이 있으므로 치료를 계속적으로 해야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료일체를 검토한 결과, 청구인의 부상은 2009. 8월이고, 승인된 상병은 염좌 등만 있는 것을 감안할 때, 의학적으로 '염좌’는 통상 3개월이 최대 치료기간인 점을 감안하면 6개월 이상의 충분한 치료를 받은 것으로 판단된다는 것이 공통의 의견이다.따라서 청구인은 2010. 3. 14. 자로 치료 종결함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다. 6. 결 론그러므로 이 사건 진료계획불승인처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사청구는 이유 없다.