전원요양이 적절한 지를 판단함에 있어, 청구인이 업무상 질병으로 인정받은 슬관절 부위 인공관절 치환술, 전방십자인대 재건술을 위해 전원요양을 신청하자, 원처분기관이 연령과 상병상태를 고려할 때 적응증을 기대하기 어렵다면 불승인한 사안에서, 구술심리에 출석한 청구인의 상병상태 및 영상자료 등을 확인하여 전방시자인대 재건술은 필요하지 않으나, 연골 손상정도로 보아 인공관절 치환술은 적응증을 기대할 수 있다고 판단하여 전원요양의 필요성이 인정된다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2019. 1. 28. 청구인에게 행한 전원요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 대△△△ 소속 근로자로서, 2018. 5. 9. 진단받은 '경추 제3-4번간 추간판 탈출증, 좌측 어깨 회전근개 부분파열, 좌측 어깨 충돌증후군, 우측 슬부 골관절염, 우측 슬부 전방십자인대 파열, 우측 슬부 내측 반월상 연골 부분파열, 우측 슬부 외측 반월상 연골 부분파열’(이하 “승인상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양 중, 전원이 필요하다고 주장하며, 2018. 12. 4. 원처분기관에 전원요양을 신청하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2019. 1. 28. 전원요양 불승인 처분 및 2019. 7. 2. 심사청구 기각 결정하였고, 청구인은 이에 불복하여 2019. 9. 3. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인의 우측 무릎관절 영상자료 소견상 K-L 3등급에 해당되며, 연령과 상병상태 등을 고려할 때 인공관절 치환술 등의 적응증을 기대하기 어려운 상태이므로 '전방십자인대 재건술’ 및 '인공관절 전치환술’을 목적으로 하는 전원요양은 불승인함이 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 우측 무릎에 힘이 없어 좌측 골반에 변형이 생기고 있고, 통증으로 생활이 불편하며, 몸을 굽혀서 하는 작업을 수행할 수 없으므로 수술이 필요하다는 주치의 소견을 고려하여 전원요양을 승인하여야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료에서 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 약 35년간 신호수 및 운반 업무를 수행하면서 누적된 무릎, 어깨, 목 부위의 부담으로 승인상병을 진단받았다. 나. 승인상병 요양경과○ 요양기간: 2018. 5. 9.~2019. 10. 28.(입원 56일, 통원 482일)○ 수술내역- 2018. 10. 2. 견봉성형술 및 회전근개 파열 복원술, 일차 봉합술- 2019. 3. 29. 사지관절 절제술(반월상연골 절제 및 활막 절제)다. 전원요양 신청○ 전원요양 예정일: 2018. 12. 17.○ 전원 의료기관: 통○○○의원 → 더○○병원(경기 성남 소재)○ 사유: 우측 슬부 전방십자인대 재건술 및 인공관절 전치환술을 위해 필요함. 라. 의무기록(통○○○외과)6. 의학적 소견가. 주치의 소견1) 전원요양신청서 상 소견(통○○○의원, 2018. 12. 4.)○ 전원요양사유: 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력ㆍ시설 등이 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 않아 전원○ 상병상태: 우측 슬관절 동통 및 보행장애 심해 우측 슬부 전방십자인대 재건술 및 인공관절 전치환술 필요하여 전원함.2) 소견서(재심사청구 시 제출, 동○○○병원, 2019. 5. 2.)○ 2019. 5. 2. 본원 정형외과 외래 내원하여 K-L grade 4의 골관절염 소견 관찰되어 인공관절 수술 요함.3) 소견서(재심사청구 시 제출, 부○○○병원, 2019. 8. 12.)○ 우측 무릎 외반변형 및 골관절염 진단되어 우측 슬관절에 대한 인공관절 전치환술이 필요할 것으로 사료됨.4) 소견서(재심사청구 시 제출, 남○○○병원, 2019. 8. 21.)○ 우측 슬관절은 중증의 외반 변형 상태로 반월상 연골판 결손 및 관절면의 연골 손상으로 볼 때 Outer Bridge Classification of Chodromalacia Grade Ⅳ이고, 종합적으로 판단할 때 우측 슬관절 골성 관절염 4기로 보는 것이 타당하며 우측 슬관절 인공관절 전치환 수술이 필요한 상태로 판단됨. 심한 무릎 관절 외반 변형으로 2차적으로 발목 관절 및 척추 관절에도 영향이 미치리라 판단됨.5) 소견서(재심사청구 시 제출, 맑○○병원, 2019. 8. 28.)○ 우 슬관절부 진행된 관절염, 우 슬관절부 내부장애, 외측반달연골, 우 무릎의 기타 내부장애, 내측반달연골 등으로 관절경 시행하였으나 심하게 진행된 관절염 등으로 별다른 호전이 없고 보행 불편 및 슬관절 변형이 있어 인공관절 치환술을 시행해야 할 것으로 사료됨. 나. 원처분기관 소견1) 자문의 소견○ X-ray 및 MRI 영상 소견 상 K-L grade 3에 해당되며, 나이 등 고려 시 인공관절 치환술 적응증에 해당되지 않음.2) 자문의사회의 심의소견○ 영상 소견 상 K-L grade 3에 해당되며, 나이 및 병변 상태 등 고려 시 인공관절 치환술 적응증에 다소 이른 형태로 보존적 치료 추가요함. 전방십자인대 재건술은 요구되지 않음. 증상호전을 기대하기 힘듦. 다. 심사기관 심의 결과○ 구술 참석한 청구인의 진술과 관련 자료를 검토한 결과, 청구인의 우측 무릎관절 영상자료 소견 상 K-L 3등급에 해당되며, 연령 등 고려 시 인공관절 치환술 등의 적응증을 기대하기 어려운 상태이므로 '전방십자인대 재건술’ 및 '인공관절 치환술’을 목적으로 하는 전원요양은 불승인 처분함이 타당함. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제48조에 의하면 “요양 중인 근로자”가 “1. 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력ㆍ시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 아니하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우”, “2. 생활근거지에서 요양하기 위하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우”, “3. 법 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원에서 전문적인 치료 후 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우”, “4. 그 밖에 대통령령으로 정하는 절차를 거쳐 부득이한 사유가 있다고 인정되는 경우” 중 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 공단에 전원요양을 신청할 수 있다고 규정하고 있다.먼저, 청구인은 전원요양 신청(2018. 12. 4.)시 승인상병으로 요양 중에 있었으므로 “요양 중인 근로자”라는 요건에 해당된다.다음으로, 청구인은 요양 중인 산재보험 의료기관(통○○○의원)의 인력ㆍ시설 등이 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 않아 다른 산재보험 의료기관(더○○병원)으로 옮길 필요가 있다며 전원 요양을 신청하였고, 원처분기관은 청구인의 무릎관절 영상자료 소견상 K-L 3등급에 해당되며, 연령과 상병 상태를 고려할 때 적응증을 기대하기 어렵다며 불승인 처분하였다.그러나 구술 참석한 청구인의 상병 상태를 확인하고 제출된 관련 자료를 검토한 결과, 우측 슬부 전방십자인대 재건술은 필요하지 않으나, 슬관절의 외반 변형 상태로 관절면의 연골 손상 정도로 볼 때 K-L 4등급에 해당되어 인공관절 치환술이 필요한 상태이며 적응증을 기대할 수 있다는 소견인바, 우측 슬부의 인공관절 치환술을 목적으로 하는 전원요양은 타당하다 할 것이다.한편, 법 제48조제1항제1호 요건에 따라 청구인이 요양 중인 의료기관(통○○○의원)의 인력ㆍ시설 등이 인공관절 치환술을 시행하기에 적절하지 않다거나, 전원요양을 신청한 의료기관(더○○병원)이 인공관절 치환술을 시행할 수 있는지 여부를 확인할 수 없어 판단할 수 없는바, 원처분기관은 청구인이 적절한 산재보험 의료기관에서 인공관절 치환술을 받을 수 있도록 해야 할 것이다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 전원요양 불승인 처분은 취소함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제48조(전원 요양) ① 공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 요양 중인 근로자를 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨 요양하게 할 수 있다. 1. 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력ㆍ시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 아니하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우2. 생활근거지에서 요양하기 위하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우3. 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원에서 전문적인 치료 후 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우4. 그 밖에 대통령령으로 정하는 절차를 거쳐 부득이한 사유가 있다고 인정되는 경우② 요양 중인 근로자는 제1항제1호부터 제3호까지의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 공단에 전원(轉院) 요양을 신청할 수 있다.【산업재해보상보험법 시행령】제43조(자문의사회의) ③ 자문의사회의는 공단의 자문에 응하여 의학적인 판단이 필요한 사항으로서 다음 각 호에 해당하는 사항을 심의한다. 2. 법 제48조제1항제4호에 따른 전원 요양 사유의 타당성제44조(전원 요양) 법 제48조제1항제4호에서 “대통령령으로 정하는 절차”란 자문의사회의의 심의 절차를 말한다.