'불안(공황)장애'에 대한 재요양을 신청한 사안에 대해, 청구인이 호소하는 증상이 승인상병과 부합하지 않는다는 의학적 소견이고, 주치의의 재요양 소견서는 요양종료기간 이후 연속된 기간을 적시하고 있어 재요양 요건의 충족 여부를 확인할 수 없는 등 재요양 인정요건에 해당한다고 보기 어려우며, 또한 청구인이 참석하지 않은 자문회의의 부적법 주장에 대해 필요시 의견을 진술할 수 있을 뿐 청구인이 반드시 참석하여야 하는 것은 아니라고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2018. 12. 4. 청구인에게 행한 재요양 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은, 한△△△ 소속 근로자로서, 2000. 12. 1. 진단받은 '불안(공황)장애'및 추가 진단받은'독성간염'을 업무상 재해로 인정받아 2016. 5. 31. 까지 요양한 후,'불안(공황)장애'(이하 “재요양 신청상병” 이라 한다)이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다고 주장하며, 2018. 9. 11. 원처분기관에 재요양을 신청하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2018. 12. 4. 재요양 불승인 처분과 2019. 6. 19. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복 하여 2019. 8. 14. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인의 경우 2016. 5. 31. 당시 증상고정을 사유로 이후 기간에 대해 요양을 불승인한 처분이 적법하다는 판결을 받은 사실이 있고, 호소하는 증상이 승인상병과 부합하지 않아 재요양의 대상이 되는 상병과의 상당인과관계를 인정하기 어려우며, 상병상태가 치유 당시보다 악화되거나 적극적인 치료가 필요한 경우로 볼 수 없어 이 건 재요양을 불승인한 원처분은 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 원처분기관이 청구인의 참석 없이 자문의사 회의를 개최하고 이 건 처분을 하였고, 심사기관 역시 청구인의 심리회의 참석의사 표시에도 불구하고 지정기일에 심사가 열리지 않을 것이라고 서면통보한 후 지정된 기일 다음날 통보 없이 청구인이 참석하지 않은 상태에서 기각 결정한바, 재심사 시 청구인의 상태를 직접 눈으로 확인하게 하여 치료가 필요한지에 대한 판단을 하여야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 심사결정서, 의무기록 등 관련 자료상 사실관계는 다음과 같다.1) 청구인은'불안(공황)장애, 독성간염'(이하 “승인상병”이라 한다)을 업무상 질병으로 승인받아 2016. 5. 31. 까지 요양하였다.2) 승인상병 요양경과 등가) 요양기간: 2000. 12. 13.~2016. 5. 31.(입원 116일, 통원 5,533일)나) 요양종결 경과○ 원처분기관은, 청구인의 진료계획(2016. 4. 1.~2016. 6. 30. 통원)에 대하여 증상고정으로 2016. 5. 31. 까지 통원 치료 후 치료 종결함이 타당하다며 단축 승인 및 치료종결 결정 처분함.○ 청구인은 이에 불복하여 행정소송을 제기하였으나 패소1확정됨.3) 진찰답변서(진료계획 특별진찰 결과, 인○○○병원, 2016. 3. 7.)○ 승인상병에 대한 전반적인 검사 실시 후 현 상병상태 기술(발췌): 심계항진, 호흡곤란, 두부와 몸 왼쪽에 정전기가 나는 듯한 느낌의 지각이상, 어지럼증, 죽을 것 같은 느낌을 증상으로 하는 공황발작이 과거와 비슷한 빈도로 발생하는 양상을 보이고 있음. 또한 공황발작에 대한 예기불안으로 외출 회피하는 양상 지속적으로 보여 광장공포증을 동반한 공황장애로 상병 진단됨.○ 재해일로부터 치료방법 및 치료기간 등으로 보아 증상고정 여부: 발병 이후 약물치료 및 면담 치료 지속하고 있으며, 이전 검사결과 및 진료기록과 청구인의 현 상태 비교 시 증상 고정상태인 것으로 판단됨.○ 증상고정 상태라면 추후 지속적인 투약 관리 및 정신요법 등 합병증 예방관리 대상 해당 여부: 현재 청구인 증상고정 상태로 추후 부정 장기간의 약물치료 및 면담 치료가 필요하며, 기대되는 증상개선 효과는 뚜렷하지 않지만, 치료 중단 시 증상 악화의 가능성 있음. 따라서, 당초 상병의 악화와 합병증 유발을 사전에 예방하기 위해서 꾸준한 진찰, 검사 투약 관리가 필요할 것으로 사료됨.4) 자문의사회의(2018. 11. 29.) 구성 관련 심사기관 확인내용○ 자문의사회는 자문의 총 5명으로 구성되어 있고, 진료과목은 전원 정신건강의학과이며, 2018. 11. 29. 자문회의 참석 인원은 정신건강의학과 3명임나. 우리 위원회 확인 내용(심사기관 심리회의 관련)○ 심사기관은, 심의회의 개최 알림 및 구술 참석 여부와 관련하여 청구인의 주소지 및 휴대전화번호로 문서 및 문자메시지를 발송하여 안내한 것이 확인되며, 청구인의 별도 요청이 없어 2018. 6. 10. 구술 참석없이 심리하였다.- 일반 문서 및 SMS 문자발송(2019. 5. 29. 15:01) 주요 내용: 2019. 6. 10.(월) 14시 산재심사위원회 심의 예정임. 심의회의에 참석하여 진술을 원할 경우 회의 전일까지 연락 요망- SMS 문자발송(2019. 6. 10. 10:22) 주요 내용: 심사청구서 상 심리에 참석하겠다고 하였으나 이후 심리기일에 참석 여부를 알리지 않은바, 오전 중으로 연락 요망.(전화 시 한번은 통화 중, 한번은 받지 않음)다. 청구인은 2019. 12. 6. 우리위원회 심리회의에 참석하여 다음과 같은 취지로 구술하였다.○ 장기간 원처분기관과의 법적 다툼 등으로 안정적인 치료를 받지 못해 상병 악화가 반복되며 만성으로 진행되었고, 자율신경계의 이상 등의 심한 고통으로 매일 자살 충동을 느끼는 상태로 계속된 치료를 받아야 한다는 취지로 구술함. 또한, 온몸이 썩어가고 있다며 신체의 일부를 찍은 사진을 위원들이 열람하도록 함. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견(창○○○병원)1) 재요양 신청 소견서(2018. 9. 11.)○ 재요양 사유: 재발 또는 악화로 인한 요양(비수술)○ 재요양 신청상병명: 공황장애(우발적 발작성 불안)○ 현재 청구인 호소 증상: 공황발작, 전신 떨림, 전신 마비감, 기억 감퇴, 집중력 저하(청구인의 표현)○ 종합소견: 산재 종결에 대한 억울함, 분노로 자살 의도를 보임, 지속적인 치료에도 다양한 신체화 증상(통증, 무기력, 안절부절못함, 호흡곤란 등) 및 수면장애가 호전되지 않는 상태로 정신과 치료 요함.2) 재요양 신청 시 소견서2(2018. 1. 4.)○ 상병명: 불안(공황)장애, 독성간염○ 종합소견: 산재 종결에 대한 억울함, 분노로 자살 의도를 보임○ 통원 예상기간: 2016. 6. 1.~2018. 12. 31.3) 진단서(2017. 4. 20./2017. 10. 10.)○ 주상병/부상병: 공황장애(우발적 발작성 불안)/신체화 장애○ 소견: 지속적인 치료에도 다양한 신체화 증상(통증, 무기력, 안절부절못함, 호흡곤란 등) 및 수면장애가 호전되지 않는 상태로 향후 6개월 이상 정신과 치료 요함.4) 소견서(2018. 2. 6.)○ 구체적인 상병 상태: 근육 떨림과 근력 저하, 다양한 신체 통증과 이상 감각, 수면장애, 식욕감소, 자살 관념○ 2016. 5. 31. 요양 종결 이전, 이후 주요 진료 및 처방 내역: 요양 종결 이전과 이후 처방 및 진료내용 변화 없음(지지 정신치료 및 약물치료)- 처방내역: alpram 0.75㎎, efexor-xr 225㎎, rivotril 1.0㎎, seroquel 300㎎○ 재요양 시점에서 요양 종결 당시와 비교하여 상병상태의 증상악화 여부, 적극적인 필요 여부 등의 재요양 인정기준 해당 여부: 요양 종결 후에도 종결 이전과 비슷한 상태이며 치료내용 역시 변화 없이 유지하고 있음. 재요양 인정기준 해당 여부는 알 수 없음.5) 진단서(2018. 3. 29.)○ 다양한 신체화 증상(통증, 무기력, 안절부절못함, 호흡곤란 등) 및 불면증 등 주관적 증상 호전되지 않아 향후 6개월 이상 정신과치료 요함. 나. 원처분기관 자문의 등 소견1) 자문의(2018. 9. 19.): 진료기록으로 판단에 어려움이 있어 자문의사회의 상정이 필요함2) 자문의사회의 심의소견(2018. 11. 29.)○ 자문위원 1): 청구인 불참으로 청구인의 상태 정확하게 판단하기 어려우나 의무기록 상 요양 종결 상태와 비교할 때, 재요양 승인 어려울 것으로 판단되고, 의무기록(근육 떨림, 근력 저하, 이상감각 등)에서 청구인이 호소하는 증상과 공황장애와의 인과관계 불명확함. 재요양 사유에 해당하지 않음.○ 자문위원 2): 청구인이 참석하지 않아 판단하기 어려움. 진료기록 및 서류를 검토해 볼 때, 근력저하, 식욕저하를 주로 호소하나, 이는 기승인한 상병과 인과관계가 떨어져 재요양 사유에는 해당되지 않음.○ 자문위원 3): 청구인 참석 안함. 청구인의 기록을 검토한 결과 청구인이 호소하는 신체적인 증상(몸이 떨림, 근력의 저하, 몸의 통증, 청력의 저하, 몸의 마비)이 청구인의 과거 재해와 인과관계가 부족하다고 사료됨. 재요양 타당하지 않음. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제51조와 법 시행령 제48조에서는 재요양을 인정받기 위해서는 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받고 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병으로서, 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료 효과를 기대할 수 있다고 인정될 것에 모두 해당되어야 한다고 규정하고 있다.제출된 관련자료와 심리회의 참석한 청구인의 구술내용 등을 종합하여 검토한바, 진료기록 상 주로 우울감, 분노 표출과 관련한 주관적 증상이 주로 확인될 뿐 공황 발작에 해당하는 증상은 확인되지 않고, 두근거림, 손 떨림, 통증 등의 신체적 증상을 호소하나 이는 예측 못한 상황에서 극심한 공포감과 함께 발생하는 공황발작에 동반된 증상이라고 보기에는 불안 증상이 확인되지 않는 등 호소하는 증상이 승인상병과 부합하지 않는다는 의학적 소견이다. 또한, 승인상병에 대하여 재발방지를 위해 이전에 진료를 받아왔던 약물 및 정신치료가 지속적으로 필요할 수 있으나 현시점에서 수술 등 적극적인 치료가 추가적으로 필요하다고 인정하기 어려울 뿐 아니라 재요양으로 더 큰 치료 효과를 기대하기 어렵다는 의학적 소견을 종합하면 법에서 정한 재요양 인정요건에 해당한다고 보기 어렵다.또한, 청구인의 재요양에 대한 주치의의 재요양 소견서에 의하면 통원 2016. 6. 1.~ 2018. 12. 31. 통원으로 재요양기간을 적시하고 있는바, 이는 청구인의 요양 종료기간인 2016. 5. 31. 이후 연속된 기간으로 사실상 요양기간이 종료된 후 진료계획을 제출한 것과 유사하고, 재요양 인정요건 중 2. “재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것”을 확인하려면 일반적으로 치유 후 일정기간이 경과한 후 그 요건에 해당 여부를 확인하여 재요양 인정 여부를 다투게 되지만, 청구인의 경우는 요양기간 후 바로 재요양을 다투고 있으므로 이러한 재요양 인정요건이 충족되었는지 여부도 확인할 수 없다.한편, 청구인은 2016. 5. 31. 요양 종결 이후에도 계속 치료를 받아야 하고, 원처분기관 자문회의 및 심사기관 심리회의 시 청구인이 참석하지 않은 상태에서 진행ㆍ결정한 것은 적법하지 않다고 주장하므로 이에 대해 살펴보면,2016. 5. 31. 요양 종결 처분은 이미 행정소송을 통해 확정된 바 있고, 자문회의의 경우 필요시 회의에 참석하여 의견을 진술할 수 있을 뿐 청구인이 반드시 참석하여야 하는 것은 아니며, 심사기관 심리회의의 경우 심리기일 확정 후 회의 개최 알림 및 구술 참석 여부 관련 안내에도 별도의 구술 신청은 없었다고 보이므로 이 또한 부적법 하였다고 볼 수 없다 할 것이다.따라서, 청구인의 상병 상태는 법 제51조의 규정에 의한 재요양 인정기준에 미흡하므로, 원처분기관의 재요양 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.4. “치유”란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행령】제43조(자문의사회의) ① 공단은 업무상의 재해에 따른 보험급여ㆍ진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업과 관련된 의학적 판단이 필요한 사항에 대하여 체계적으로 자문하기 위하여 공단 소속 기관에 자문의사회의를 둔다.② 자문의사회의는 자문의사 5명 이상으로 구성한다.③ 자문의사회의는 공단의 자문에 응하여 의학적인 판단이 필요한 사항으로서 다음 각 호에 해당하는 사항을 심의한다. 1. 요양 중인 근로자의 치료종결 여부(주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 서로 다른 경우에만 해당된다)2. 법 제48조제1항제4호에 따른 전원 요양 사유의 타당성3. 제72조에 따른 보험급여의 일시지급 금액의 산정과 관련된 의학적 소견4. 제118조제4항 단서에 따른 판정 또는 판단과 관련된 의학적 소견5. 그 밖에 보험급여ㆍ진료비 및 약제비에 관한 사항으로서 공단 소속 기관의 장이 자문의사회의의 심의가 필요하다고 인정하는 사항④ 자문의사회의의 구성 및 운영에 필요한 사항은 공단이 정한다.제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 “재요양”이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것【산업재해보상보험법 시행규칙】제21조(요양급여의 결정 등) ① 공단은 법 제41조에 따른 요양급여의 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인(법 제41조제2항에 따라 산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함한다) 및 보험가입자에게 알려야 한다.③ 공단은 제1항에 따른 요양급여에 관한 결정을 할 때 필요하면 영 제42조제1항에 따른 자문의사(이하 "자문의사"라 한다)에게 자문하거나 영 제43조에 따른 자문의사회의(이하 "자문의사회의"라 한다)의 심의를 거칠 수 있다.