청구인은 2008. 7월 이후의 진료기록부상 상병상태의 변동이 없고 오히려 그 상태에서 악화가 반복되는 등 폐질이 발생하였음을 명백히 확인할 수 있으므로 폐질등급의 적용시점을 2008. 7. 1.로 소급 적용하여야 한다고 주장한 사안에서, 청구인의 경우 주치의사의 폐질진단서 발급일인 2010. 6. 30. 이전에 폐질등급 기준에 명백히 해당한다고 볼 시기를 구체적으로 확인할 만한 객관적 근거 및 의학적 소견이 미흡한 점, 상병상태가 수시로 변동되어 폐질이 변동된 날을 명백히 알 수 있는 경우에 해당한다고 보기 어려운 점 등을 종합할 때, 폐질진단서 발급일을 기준으로 폐질등급 적용시기를 결정한 원처분기관 및 심사 기관의 결정이 그르다고 보기는 어렵다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2010. 7. 30. 청구인에게 행한 폐질등급결정처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△대학 소속 교수로 근무하다 2006. 2. 22. 발병한 급성 심근경색증을 업무상 재해로 인정받아 요양하던 중 의료기관으로부터 2010. 6. 30. 자 폐질진단을 받아 원처분기관에 “폐질상태신고서”를 제출하였다.원처분기관에서는 청구인의 폐질상태를 “신경계통의 기능 또는 정신 기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람”으로 인정하고 폐질등급을 제2급으로 결정하여 2010. 6. 30. 부터 상병보상연금을 지급하기로 결정하였다.근로복지공단 이사장(이하 '심사기관’ 이라 한다)의 심사결정에서는 청구인의 폐질상태에 대하여 “신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람”인 폐질등급 제1급에 해당하는 것으로 판단하여 “취소”하고, 동 폐질등급의 적용시기는 주치의사의 폐질진단서 발급일인 2010. 6. 30. 부터 적용함이 타당하다고 판단하여 “기각” 결정을 하였다. 2. 청구인 주장 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법’이라 한다) 시행규칙 제52조(폐질등급의 적용 시기)에 따르면 “영 별표 8에 따른 폐질등급은 영 제64조제1항 및 같은 조 제3항에 따라 첨부한 의사의 진단서가 발급된 날부터 적용한다. 다만, 폐질이 발생하거나 변동된 날을 명백히 알 수 있는 경우에는 폐질이 발생하거나 변동된 날부터 적용 한다.”라고 명시되어 있는 바,청구인은 재해발생일 이후 요양을 개시하여 2년이 경과하였음이 그간의 진료기록에서 확인되고, 동 상병상태와 관련하여 간병료를 청구하여 지속적으로 지급받아 왔으며, 진료기록부에서 확인할 수 있듯이, 언어장애, 연하장애로 지속적 L-tube 삽관, 불면증으로 인한 수면제 및 신경안정제의 지속적 투여, 근육강직, 배뇨, 배변 장애로 인하여 항시 24시간 간병을 해주어야만 하는 상병상태로, 원처분기관에서도 인정하였듯이 폐질등급 제1급에 해당하는 것인 바, 원처분기관에서 주장하는 '상병상태가 수시로 변동이 있을 수 있다’는 판단은 2008년 7월 이후의 진료기록부를 확인하면 상병상태의 변동이 없고 오히려 그 상태에서 악화가 반복되는 등 폐질이 발생하였음을 명백히 확인할 수 있음에도 그러한 확인도 없이 수시변동 되었다는 원처분기관의 주장은 설득력이 없다 할 것인 바, 2008년 7월 법 개정의 취지를 고려하여 폐질등급 적용시점을 2008 7. 1. 로 소급적용 받을 수 있도록 하여 주기를 바란다는 주장이다. 3. 원처분기관 의견산재보험법 시행규칙 제52조(폐질등급의 적용시기)에 따르면 폐질등급은 폐질상태에 대한 의사의 진단서가 발급된 날부터 적용하며, 폐질이 발생하거나 변동된 날을 명백히 알 수 있는 경우에 한하여 폐질이 발생하거나 변동된 날부터 적용한다고 규정되어 있으나, 청구인의 폐질등급 적용시기에 대해 심의한 산재심사위원회의 심의 결과, 청구인은 법 개정 이전에 요양하여 산재보험법 개정 이후 폐질상태에 해당된 후 계속 요양 중에 있어 개정법의 적용 여지는 있지만 청구인의 상병상태가 수시 변동되어 그 폐질상태가 변동될 수 있으므로 폐질등급을 소급 적용하지 않는 것이 타당하다고 의결하였는 바, 동 폐질등급의 적용시기는 주치의사의 폐질진단서 발급일인 2010. 6. 30. 부터 적용함이 타당하다고 판단된다. 4. 원처분기관 처분내용2010. 7. 30. 폐질등급 제1급 결정처분5. 관계법령, 의학적 소견 및 판단가. 관계법령- 산재보험법 제66조(상병보상연금)① 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 상태가 계속되면 휴업급여 대신 상병보상 연금을 그 근로자에게 지급한다. 1. 그 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태일 것2. 그 부상이나 질병에 따른 폐질(廢疾)의 정도가 대통령령으로 정하는 폐질등급 기준에 해당할 것3. 요양으로 인하여 취업하지 못하였을 것- 산재보험법 시행령 제65조 제1항 별표 8 (폐질등급의 기준)ㆍ 제1급제3호 : 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람ㆍ 제2급제5호 : 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람ㆍ 제3급제3호 : 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람- 산재보험법 시행규칙 제52조(폐질등급의 적용시기)영 별표 8에 따른 폐질등급은 영 제64조제1항 및 같은 조 제3항에 따라 첨부한 의사의 진단서가 발급된 날부터 적용한다. 다만, 폐질이 발생하거나 변동된 날을 명백히 알 수 있는 경우에는 폐질이 발생하거나 변동된 날부터 적용한다.- 산재보험법 시행규칙 제53조(폐질등급 판정 기준)영 65조제1항에 따른 폐질등급 기준에 대한 세부기준은 별표 5에 따른 신체 부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준을 준용한다. 이 경우 요양을 시작한 지 2년이 지났으나 폐질상태의 변동이 심하여 제52조에 따른 시기에 폐질등급을 판정하기 곤란한 경우에는 과거 6개월간의 폐질상태를 종합하여 판정한다. 나. 의학적 소견1) 폐질상태신고서상 주치의 소견(△△병원, 2010. 6. 30.)2006 'MI, CABG → hypoxic brain damage and double hemiplegia, △△병원 cardiology, △△병원에서 재활치료 후 본원으로 전원 온 환자로 현재 자가호흡만 가능하고, 자립보행은 불가능하며, 침상에서 일상생활을 영위하는 환자이며, 강직성 사지마비로 전적으로 간병인의 도움이 필요한 환자이며, 언어장애로 인하여 말하는 기능과 음식물을 씹는 기능 및 뇌손상으로 인한 정신기능에 뚜렷한 장해가 남은 환자임.2) 원처분기관 자문의 소견사지의 심한 경직성 마비와 상하지 관절의 굴곡 구축이 있으며, 지능저하, 언어 장해 및 연하곤란 등으로 일상생활의 대부분을 타인이 도와주어야 함. 이를 종합할 때 수시 간병이 필요한 상태임. 다. 심사기관 심사결과청구인은 심근경색으로 치료 중 무산소성 뇌기능장해가 발병한 것이 확인되며, 현재, 사지의 부전마비가 있어 식사를 스스로 할 수 없고, 휠체어를 스스로 탈 수 없는 상태이며, 또한, 스스로 체위를 변경할 수 없을 정도로 보이므로 신경 ㆍ 정신계통의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람에 해당되어 폐질등급 제1급에 해당되며, 폐질등급 적용시기에 대하여, 구 산재보험법에서는 폐질상태에 대한 진단서가 발급된 날이 속하는 달의 다음 달부터 폐질등급을 적용하도록 되어 있었으나, 개정된 산재보험법에 따르면 진단서가 발급된 날부터 적용하며, 다만, 폐질상태를 명백히 알 수 있는 경우에는 폐질이 발생한 날부터 적용할 수 있다고 하고 있으므로 청구인은 산재보험법 개정 이전에 요양하여 산재보험법 개정 이후 폐질상태에 해당된 후 계속 요양 중에 있어 개정법의 적용 여지가 있으나 청구인의 상병상태가 수시 변동되어 그 폐질상태가 변동될 수 있으므로 소급적용을 하지 않는 것이 타당하다는의견에 따라 원처분을 “일부취소” 한다고 결정. 라. 판 단청구인은 2008. 7. 1. 산재보험법 개정으로 폐질이 발생하거나 변동된 날을 명백히 알 수 있는 경우에는 폐질이 발생하거나 변동된 날부터 폐질등급을 적용하도록 규정되었고, 2008. 7월 이후의 진료기록부상 상병상태의 변동이 없고 오히려 그 상태에서 악화가 반복되는 등 폐질이 발생하였음을 명백히 확인할 수 있으므로 폐질등급의 적용시점을 2008. 7. 1. 로 소급 적용하여야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토한 결과, 청구인의 경우 주치의사의 폐질진단서 발급일인 2010. 6. 30. 이전에 폐질등급 기준에 명백히 해당한 다고 볼 시기를 구체적으로 확인할 만한 객관적 근거 및 의학적 소견이 미흡한 점, 상병상태가 수시로 변동되어 폐질이 변동된 날을 명백히 알 수 있는 경우에 해당한다고 보기 어려운 점 등을 종합할 때, 폐질진단서 발급일을 기준으로 폐질등급 적용시기를 결정한 원처분기관 및 심사기관의 판단이 그르다고 보기는 어렵다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 청구인의 폐질등급 적용시기를 폐질진단서 발급일인 2010. 6. 30. 부터 적용한 원처분은 타당하고 이와 달리 볼 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡 하다는 것이 우리 위원회의 판단이다. 6. 결 론그러므로 이 사건 폐질등급결정처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사 청구는 이유 없다.