청구인은 업무상 재해로 요양하면서 요양비를 수령한 사안에서, 청구인의 재해경위가 불명확하고 재해일에 청구인이 근무하지 않은 것으로 확인되는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 수령한 것으로 보아, 원처분기관의 부당이득금(보험급여 배액) 징수처분이 타당하다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2013. 12. 9. 청구인에게 행한 부당이득금 징수처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 2011. 11. 21. 부터 △△아파트입주자대표회의 소속△△△△아파트 관리사무소장으로 근무한 근로자로, 2012. 8. 6. 13시50분경 사업장내 아파트 지하계단 방화문을 열고 나오면서 왼손 두번째 손가락이 방화문과 문틀사이에 끼는 재해가 발생되었다며 최초요양급여 신청을 하여 2012. 8. 6. 부터 2012. 9. 8. 까지 요양하면서 보험급여(요양비 278,810원)를 수령하였으나,원처분기관에서는 청구인의 실제 재해일은 2012. 8. 5. 로 이날은 근무하지 않았으며 업무 수행 중 발생한 사고가 아님에도 불구하고 사업장내에서 업무 수행 중 발생한 것으로 재해경위를 조작하여 거짓으로 요양급여를 청구하였다는 부정수급조사부의 조사결과에 따라 요양 승인 취소 및 지급받은 금액의 배액인 557,620원을 부당이득금으로 징수결정 처분하였다.「근로복지공단이사장」(이하 ʻʻ심사기관ˮ이라 한다)의 심사결정에서도 ʻʻ청구 인이 업무수행 중 재해가 발생하였다고 하여 산재 요양신청 후 보험급여를 지급받았으나, 청구인의 주장은 진료기록 및 주변의 진술과 일치하지 않으며 관리소장의 직위를 이용해 인감을 직접 날인해 산업재해 요양 승인을 받은 것으로 청구인은 허위 ㆍ 부정한 방법으로 보험급여를 수령한 것으로 판단되므로 그 배액에 해당하는 금액을 부당이득금으로 징수 ㆍ 결정한 원처분은 타당하다ˮ는 이유로 심사청구를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 2013. 5. 16. 입주자대표회장과 동대표에게 심한 욕설과 폭언을 듣고 부당해고를 당하였고, 횡령이라는 누명을 씌웠으며, 2013. 9. 4. 지방 노동위원회로부터 부당해고 결정되어 2013. 9. 27. 복직을 하게 되었으나 회장, 동 대표, 관리소장, 경비원이 구금하는 행위 등으로 정신분열증이 있었고, 이러한 사정 등으로 인해 2013. 9. 25. 근로복지공단 직원의 조사에 기억이 잘 나지 않는 등 제대로 응하지 못한 결과에 따라 부당이득 결정된 것이라고 주장함. 3. 원처분기관 의견원처분기관이 2013. 12. 9. 청구인에게 행한 부당이득금 징수처분은 관련법령 및 의학적 소견 등에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2013. 12. 9. 부당이득금 징수처분5. 관련법령 및 사실관계가. 관련법령○ 법 제84조(부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 국민건강보험공단 등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우나. 사실관계○ 원처분기관 및 심사기관의 사실확인 내용은 아래와 같다.1) 2012. 8. 8. 당초 청구인이 △△△△병원의 초진소견서를 첨부하여 제출한 최초요양급여신청서상 재해경위는 ʻ2012. 8. 6. 13시50분경 사업장내 아파트 동 지하에서 순찰을 마치고 방화문을 닫던 중 왼쪽 두 번째 손가락이 문틈사이에 끼는 재해가 발생되었다.ʼ라고 기재되어 있고 목격자란은 기재된 사항 없이 공란으로 확인되며, 청구인은 원처분기관으로부터 업무상 재해로 승인을 받아 2012. 8. 6. 부터 2012. 9. 7. 까지 요양하면서 보험급여(요양급여 278,810원, 휴업급여 0원, 장해급여 0원)를 수령하였다.2) 우리 공단 부정수급부의 조사내용에 따르면 2013년 9월부터 박영훈이 입주자대표회의 회장을 맡게 되면서 청구인(전 관리소장)이 업무상 재해 승인받은 사실을 알게 되었고, 재해당시 대표회의 회장이나 동료근로자에게 확인한 바 이러한 사실을 전혀 알지 못하자, 현재 관리소장인 김○○이 청구인 근무당시 일요일에 관리사무실이 근무를 하지 않았으므로 일요일에 발생한 재해라면 사적인 재해라고 주장하며 부정수급 신고를 한 것으로 확인된다.3) 청구인이 최초로 내원한 의료기관은 △△시 △△동 소재 △△병원이며, 위 병원 진료기록지에는 ʻ진료일시 : 2012. 8. 6. 10:57, 발병일 : TD(Trauma date, 외상일 8/5, 증상 소견: 왼쪽 두 번째 손가락 눌림, 엑스레이 사진촬영 거절ʼ이라는 내용이 기재된 것으로 확인되며, 부정수급부의 조사결과 2012. 8. 5. 은 일요일이며 청구인이 근무하지 않은 날짜로 확인된다.4) 청구인의 재직당시 입주자대표회의 회장인 박○○은 ʻ산재처리절차는 회장에게 요청하여 이사회를 거쳐야 가능하나, 청구인은 이러한 절차를 알고 있었음에도 불구하고 본인이 관리하던 인감을 직접 날인하여 요양급여신청서를 제출하였다는 것이며, 당시 경리업무를 하고 있던 이○○은 2012. 8. 6. 월요일 아침 09:00경 청구인이 손가락을 다친 상태로 출근한 것으로 보았으며 나중에 병원을 갔다는 것이고, 산재처리에 대해서는 나중에 공단에서 통지가 왔을 때 알게 되었다.ʼ고 진술하였다.5) 또한 당시 미화담당 하○○의 진술에 의하면 당시 월요일 아침 청구인의 손에 붕대가 감겨있었던 것을 보았으며 집에서 손가락을 다쳤다고 말한 것으로 기억된다는 내용이 확인되며, 동료근로자인 경비 남○○은 2012. 8. 6. 10:00경 청구인이 손가락에 붕대를 감고 있었던 사실을 본 기억이 있으나 재해경위나 재해발생일자 등은 알지 못한다고 진술하였다.6) 청구인의 동료근로자들이 청구인이 집에서 다쳤다고 진술하고 있는 부분에 대해 청구인은 이 사건 재해가 명백하게 업무 중 발생된 것이라고 소명하지 못하는 것으로 확인되며, 다만 사업장내에서 부당해고와 관련하여 관련자들에게 정신적인 압박과 스트레스 등으로 인해 정신분열증까지 온 상태에서 우리 공단에서 조사하는 과정에서 제대로 진술을 못한 것이라고 하며 공단의 처분에 대하여 승복하겠다는 의사를 표현하였다. 6. 판단 청구인은 사업장에서의 부당해고 등으로 인해 정신분열증이 있었고, 이러한 사정으로 근로복지공단 직원의 조사에 제대로 응하지 못한 결과, 원처분기관에서 부당이득 결정이 된 것이므로 이는 취소되어야 한다고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토한 결과, 청구인이 제출한 최초요양급여신청서상 재해경위는 ʻʻ2012. 8. 6. 13시50분경 사업장내 아파트 동 지하에서 순찰을 마치고 방화문을 닫던 중 왼쪽 두 번째 손가락이 문틈사이에 끼는 재해가 발생하였다.ˮ라고 기재되어 있는 반면, 청구인이 최초로 내원한 밀양시 소재 △△병원 진료기록지에는 ʻʻ진료일시는 2012. 8. 6. 10:57으로, 발병일은 2012. 8. 5.ˮ로 되어 있는 등 재해경위가 일치하지 않고, 2012. 8. 5. 은 일요일이어서 청구인이 근무하지 않은 날짜로 확인되는 사실 등으로 볼 때, 청구인은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 수령한 것으로 보인다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서, 원처분기관이 법 제84조 제1항 제1호의 규정에 따라 청구인에게 행한 부당이득 징수 결정 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.