청구인이 재해근로자 사망 후, 재해근로자가 2018. 10. 18. 현장에서 이동 중 넘어지는 사고로 진단받은 '대퇴부 염좌, 좌골낭(인대)의 염좌 및 긴장, 말초신경계통의 장애, 소화불량'에 대하여 업무와 상당인과관계가 있다고 주장한데 대하여, 수급권자가 이미 사망한 후 청구인이 요양급여를 신청할 수 있는지는 변론으로 하지만, '대퇴부 염좌' 이외 상병들과 업무와의 상당인과관계를 인정할 객관적 증거나 의학적 소견이 미흡하여 업무상 재해를 인정하지 않은 사례

청구취지

원처분기관이 2019. 3. 20. 청구인에게 행한 상병 일부 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 ㈜△△△ 소속 재해근로자의 자녀로서, 재해근로자가 2018. 12. 7. 사망하자, 재해근로자가 2018. 10. 18. 사고로 진단받은 '대퇴부 염좌, 좌골낭(인대)의 염좌 및 긴장, 말초신경계통의 장애, 소화 불량(이하 "신청상병"이라 한다)에 대하여 업무와 상당인과관계가 있다고 주장하며, 2019. 2. 28. 원처분기관에 요양급여를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 "심사기관"이라 한다)은 '좌골낭(인대)의 염좌 및 긴장, 말초신경계통의 장해, 소화불량' (이하 "불승인상병"이라 한다)에 대해서는 이를 인정할 수 없다며, 각각 2019. 3. 20. 상병 일부 불승인 처분 및 2019. 6. 26. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2019. 7. 15. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 재해근로자의 2018. 10. 25. 초진기록에서 '햄스트링 파열 추정'으로 기록되어 있고, 2018. 12. 2. 주치의 진단서 상으로도 '대퇴 부위의 기타 및 상세불명 근육 및 힘줄의 손상, 열상'으로 진단하고 있으며, 2018. 10. 27. 내원 시 증상 극적 호전 소견 보여 '대퇴부 염좌' 소견으로 판단된다는 자문의 소견이므로 '대퇴부 염좌'로 승인함이 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 권○○○의원 초진기록에는 불승인상병에 대한 진단이 기재되어 있음에도 불승인상병이 누락되었고, 불승인상병이 제외된 채로 내과 자문이 이뤄져 재해근로자의 상병상태 및 사망원인에 대하여 곡해된 소견이 나온 것이므로 부당한 처분이라고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료에서 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은, 재해근로자가 2018. 10. 18. 타일을 들고 이동 중 넘어지는 사고로 신청상병을 진단받았다고 주장한다.※ 재해근로자는 2018. 12. 7. '신부전증'으로 사망하였다(사망 진단서). 나. 원처분기관이 승인한 상병에 대한 재해근로자 요양경과○ 상병명: 대퇴부 염좌○ 요양기간: 2018. 10. 21.~2018. 11. 23.(통원 30일, 재가 4일)다. 진료기록(권○○○병원, 2018. 10. 25.)라. 재해이전 건강보험 수진내역(4건)○ 2013. 7. 5. 1회, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압○ 2017. 3. 16. 1회, 상세불명의 간질환○ 2018. 2. 19. 1회, 어깨 관절의 염좌 및 긴장○ 2018. 10. 17. 1회, 편도주위 농양, 상세불명의 앨러지 비염마. 사고경위 관련 내용1) 주치의 소견조회 회보서(권○○○의원)○ 재해근로자가 최초 진술한 재해경위: 2018. 10. 25. 15시50분경 내원, 삐끗하여 수상했다 함.2) 유선통화 복명서(수화자: 타일 시공 팀장, 2019. 3. 13.)○ 2018. 10. 18. 에 재해근로자가 점심 먹으며 '타일 들고 5m 정도 이동 중 넘어져서 어깨가 아프다'고 하길래 일을 할 수 있는지 물으니 괜찮다고 하여 나머지 시간에 조심하라고 주의를 주고 작업이 마무리되었음. 재해근로자가 다친 현장을 목격한 사람은 없었음.○ 2018. 10. 19. 출근하여 지하 1층 물 공급을 주로 시켰고, 수화자가 병원치료를 받는 관계로 오전 근무 후, 수화자가 병원에 갈 때 수화자가 다리가 아파 재해근로자가 운전하였으며, 치료를 마치고 오는 중 재해근로자가 팔ㆍ다리가 부어서 10. 20. 부터 진료를 받겠다고 하여 10. 20. 부터는 일하지 않았음. 바. 청구인은 2018. 12. 14. 인천 동구청장이 발급한 가족관계증명서상 재해근로자의 자녀로 확인된다. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견1) 진단서(권○○○병원, 2018. 12. 2.)○ 병명: 대퇴 부위의 기타 및 상세불명 근육 및 힘줄의 손상, 열상○ 치료내용 및 소견: 재해근로자는 상기 병명으로 2018. 10. 25. 본원에 내원 가료 중으로 합병증 및 미발견증 등이 발생치 않는 한 내원일로부터 향후 4주간의 약물요법 및 보존적인 물리치료가 요할 것으로 사료됨.2) 주치의 소견조회 회보서(권○○○병원)○ 재해근로자 최초 진술 재해경위: 2018. 10. 25. 15시50분경 내원, 삐끗하여 수상했다 함. 좌측 허벅지 햄스트링 파열.○ 치료내용: 근육이완제 처방 및 보존적 물리치료 실시○ 재2018. 10. 27. 재진 기록지에 '증상이 극적으로 호전됨'이라고 기한 이유: 내원 이틀 만에 보행이 크게 좋아졌다는 의미임○ '대퇴부위의 기타 및 상세불명 근육 및 힘줄은 손상, 열상'과 재해근로자의 사망과 의학적 인과관계가 있는지: 판단하기 어려움.3) 진단서(인○○○병원, 2018. 12. 1.)○ 병명: (주상병) 식욕 부진(부상병) 심근경색증(급성) NOS, 상세불명의 급성 신부전○ 2018. 12. 1. 본원에서 진료 보고 상급병원으로 전원4) 진단서(인○○○병원, 2019. 2. 22.)○ 병명: 급성 폐울혈, 급성 신장기능상실, 심인성 쇼크, 다장기 기능상실 증후군, 횡문근 변성 관련 급성 신장기능 상실○ 재해근로자는 특이 병력 없던 자로 호흡곤란을 주소로 2018. 12. 1. 본원 응급실 내원하여 시행한 검사상, 횡문근융해증, 급성 폐울혈 및 급성 신장기능 상실 진단하에 신장내과 입원하였음. 입원 이후 치료 지속함에도 상태 악화 및 심장 기능 저하, 다장기 기능상실 진행하였으며, 보호자 상의하 적극적인 치료 원하지 않아 연명의료 치료 중단 동의하에 2018. 12. 6. 타병원 전원5) 의견서(○○○○연구소, 2019. 1. 28.)○ 재해근로자는 급성신부전에 의해 식욕부진 등의 소화기 증상이 발생하였고 폐부종 등에 의한 호흡곤란과 함께 결국 의식혼탁 상태에서 다장기 부전으로 진행되었다는 점을 고려해본다면 재해근로자의 직접사인은 급성신장 기능상실 또는 급성신장 기능상실에 의한 다장기 부전이라고 판단한다. 한편 급성신장 기능상실 즉 급성신부전을 유발한 원인은 일반적으로 고혈압, 종양, 출혈 등 다양한 원인이 있으나 재해근로자의 경우 왼쪽 대퇴부위의 파열이 있었고 시일이 지나면서 소변색이 빨개지면서 온 몸이 붓기 시작하고 호흡곤란이 왔다는 점에서 재해근로자의 원 사인으로 2018. 10. 18. 발생한 외상에 의한 근육파열로 인한 횡문근융해증이라고 판단하는 것이 합리적이다.○ 횡문근융해증에서 근육 효소 즉 CK-MB 또는 트로포닌 등이 상승하는 경우가 있고, 특히 CK-MB와 CK-MM은 골격근과 심장에서 모두 발견된다는 점에서 최초 심장효소를 통해 허혈성심질환을 추정한 진단은 횡문근 융해증의 특징적 소견을 본다면 배제될 수 있다고 본다.○ 재해근로자의 사망원인은 급성신부전에 의한 다장기부전이고, 재해근로자가 2018. 10. 18. 손상을 받기 전에는 질병이 없으며 대퇴부 파열 손상 이후에 시간 경과에 따른 임상 증상과 징후가 발현되었으며, 외상 말고는 다른 원인이 없다는 점을 고려하면 이 건 사고와의 인과관계를 배척할 수 없다고 판단한다. 나. 원처분기관 자문의 소견○ 자문의 1(내과): 진료기록 검토 결과 상세미상의 원인에 의한 횡문근융해증에 따른 다장기부전으로 인한 사망으로 인정됨. 한편 횡문근융해증은 외상에 의해서도 초래될 수 있지만, 2018. 10. 사고 당시 외상의 정도는 경미하였고 단지 특별한 합병증이나 후유증 없이 호전되었음을 인용하면 당시 외상으로 인한 발병 개연성은 거의 없으므로, 평소 음주 병력이나 기타 개인적인 질병 소인에 의한 내인적 요인에 따른 횡문근 융해증이 발병된 것으로 판단되므로 업무기인성을 인정하기 어려움.○ 자문의 2(정형외과): 의무기록 검토 결과 10. 25. 햄스트링 파열 의심됨. 10. 27. 증상 극적 호전 소견 보여 대퇴부 염좌 소견으로 판단됨. 다. 심사기관 심의 결과○ 청구인은 재해근로자의 2018. 12. 7. 사망과 2018. 10. 18. 재해가 인과관계가 있다고 주장하면서 '대퇴부 염좌' 외에 '말초신경 계통의 장해'를 누락했다고 주장하나, 2018. 10. 18. 재해로 인해 '대퇴부 염좌' 외에 특이 소견은 없으므로 2018. 12. 7. 사망은 2018. 10. 18. 재해와 상당인과관계가 없고, '대퇴부 염좌'만 요양 승인한 원처분기관의 처분 결정은 타당하다. 7. 판단 제출된 청구인의 의무기록 등 관련 자료를 검토한 결과, 초진기록에 불승인상병이 기재되어 있는 것이 확인되나, 제출된 의무기록에서 이 건 사고로 불승인상병이 발병하였다고 볼 만한 특이 소견은 확인되지 않으므로, 이 건 사고와 불승인상병과의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.한편, 산업재해보상보험법 제40조제1항에 따르면 "요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다."라고 규정되어 있는바, 요양급여의 수급권자는 당사자인 근로자이나 이 건의 경우 재해근로자의 사망으로 청구인이 요양급여를 신청하였고, 원처분기관이 일부 상병을 이미 승인하였으므로, 청구인이 재해근로자의 요양급여를 신청할 법률상 이익이 있는지 여부에 대한 논의는 별론으로 한다.따라서, 청구인의 불승인상병은 업무와의 상당인과관계를 인정할 만한 객관적 증거나 의학적 소견이 미흡하므로 산업재해보상보험법 제5조의 규정에 의한 업무상 재해에 해당하지 않는다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상 ㆍ 질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무 상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고⑤ 업무상의 재해의 구체적인 인정기준은 대통령령으로 정한다.제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.【산업재해보상보험법 시행령】제27조(업무수행 중의 사고) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하던 중에 발생한 사고는 법 제37조제1항제1호가목에 따른 업무상 사고로 본다. 1. 근로계약에 따른 업무수행 행위