청구인은 2015.3.18. 사고가 업무상 재해로 인정된다는 취지로 행정소송 승소 후, 원처분기관이 최초요양을 소급 승인하면서 요양기간을 진단일(2015.7.30.) 이후부터 승인하자, 요양 승인이 되지 않은 기간에 진료를 받은 요양비(2015.4.7.~2015.5.2.)를 지급해야 한다고 주장하는 사안에서, 업무상 재해일자는 진단한 날이 원칙이나 진단서 발급 이전이라도 요양 승인상병과 의학적 시간적 연관성이 인정되는 경우에는 이를 인정하는 것이 타당하다며 청구인의 주장을 인정한 사례

청구취지

원처분기관이 2018. 11. 28. 청구인에게 행한 요양비 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 창△△△(이하 "이 건 사업장"이라 한다) 소속 근로자로서, 2015. 7. 30. 진단받은 '좌측 견관절 건 병증, 좌측 견관절 윤활막염, 좌측 견관절 회전근개 건염, 좌측 견관절 회전근개 부분 파열, 흉요추부 염좌'(이하 "승인상병"이라 한다)를 업무상 재해로 인정받아 요양하던 중, 2018. 11. 2. 원처분기관에 요양비(2015. 4. 7. ~ 2015. 5. 2.)를 청구하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 "심사기관"이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2018. 11. 28. 요양비 부지급 처분 및 2019. 4. 17. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2019. 7. 16. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인이 요양비를 청구한 기간은 승인된 요양기간(2015. 7. 30. ~ 2019. 11. 13.) 이전 진료비이고, 승인상병과 의학적ㆍ시간적 연관성이 인정되는 검사 및 치료로 볼 수 없어, 소급하여 요양비를 지급할 수 없다는 소견이므로 요양비 부지급 처분은 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 2015. 3. 18. 책상 등을 운반한 이후 좌측 팔과 어깨 및 허리가 아파 검진한 결과, 2015. 7. 30. 승인상병을 진단받은 것으로 진단일 이전 기간에 발생한 진료비를 청구한 것이므로 요양비 부지급 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계재해조사서, 심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 2015. 3. 18. 저소득 가정에 책상을 운반한 후 좌측 팔과 어깨, 허리가 아파 진료를 받다 2015. 7. 30. 승인상병을 진단받았다고 주장한다. 나. 청구인은 2015. 4. 7. 부터 2015. 5. 2. 까지 기간 경피전기신경자극 치료 등 진료비에 대해 원처분기관에 요양비 청구하였다. 다. 청구인은 2015. 8. 25. 최초요양 신청하였으나 원처분기관에서 불승인된 후, 2018. 8. 16. 행정소송 결과 취소 판결되어 2018. 10. 5. 최초요양 소급 승인되었다. 라. 승인상병 요양경과○ 2015. 8. 25. 최초요양신청서 접수○ 2015. 11. 2. 업무상질병판정위원회 판정 결과에 따라 불승인○ 2018. 8. 16. 행정소송 결과 취소(서울행정법원 2016구단1212 요양 불승인 처분 취소)- 주문: 피고가 2015. 11. 3. 원고에 대하여 한 요양 불승인 처분은 취소한다.- 판결문 주요 내용○ 원처분기관 최초요양 소급 승인: 원처분기관은 재해일자 판정 및 요양급여 지급범위에 관한 업무지시에 따라 2015. 7. 30.(진단일)부터 요양기간을 승인함.- 요양기간: 2015. 7. 30. ~ 2019. 11. 13.(통원 1,412일)마. 진료기록바. 재심사 시 추가제출 자료: 추가의견서 및 의무기록○ 추가의견서 및 의무기록상 청구인의 재해발병일은 2015. 3. 18. 이라고 주장함. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견○ 분○○○병원 진단서(2015. 7. 30.)- 상병명: 좌측 견관절 회전근개 건염 및 부분 파열(M75.1)- 향후 치료의견: 좌측 견관절 통증으로 2015. 7. 9. 초진 진료했고, 본원에서 촬영한 단순 방사선검사 및 초음파검사상 상기 병명으로 진단함. 주사치료, 운동치료, 약물치료 등의 보존적 치료 시행 중임. 금주로부터 4주간 안정가료 필요함.○ 창○○○병원 최초요양 신청상 소견(2015. 8. 24.)- 의료기관 최초 도착일: 2015. 8. 7.- 최초 진료개시일: 2015. 3. 19.- 상병명: M7791 견관절 건 병증 좌측, M6581 견관절 윤활막염 좌측- 소견: 상기 병명으로 동통 및 운동제한 등으로 물리치료 및 약물 치료 요함.○ 한○○○병원 요양비청구서상 소견(2018. 11. 2.)- 상병명: 견관절 건 병증 좌측, 견관절 윤활막염 좌측, 좌측 견관절 회전근개 건염, 좌측 견관절 회전근개 부분 파열- 청구기간: 2015. 4. 7.~2015. 5. 2.(통원 14일)- 진료비 내용: 진찰료 및 물리치료나. 심사기관 심의 결과○ 청구인의 의무기록 등 이 사건 관련 자료를 검토한 결과, 청구인의 2015. 4. 7.~2015. 5. 2. 치료비에 대한 요양비는 2015. 7. 30. 재해에 따른 승인상병과 의학적ㆍ시간적 연관성이 인정되는 검사 및 치료로 볼 수 없어, 이 건 청구한 요양비에 대해 부지급한 원처분기관의 처분은 타당함. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 "법"이라 한다) 제40조제1항에 의하면 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 요양급여를 지급한다고 하면서, 동조 제4항제3호에 요양급여의 하나로 '처치, 수술, 그 밖의 치료'를 규정하였다.이에 청구인의 경우를 살펴보면, 청구인은 2015. 8. 25. 원처분기관에 최초요양 신청하였으나 불승인된 후 2018. 8. 16. 행정소송 결과 취소 판결을 받아 2018. 10. 5. 최초요양 소급 승인된 바 있다.우선, 법원 취소 판결 내용에서 청구인이 이 사건 재해(2015. 3. 18.) 다음 날 내원하여 '어제 힘든 일을 하고 난 이후 심하게 아프다.'라면서 좌측 팔 등, 이 사건 상병부위의 통증을 호소하였던바, 비록 당시 승인상병을 진단하지 못하였다는 사정만으로 상병과 이 사건 재해와의 연관성이 단절된다고 보기는 어려운 점 등을 들어, 청구인은 이 사건 재해로 인하여 승인상병 부위에 급격하거나 과도한 충격을 받게 되었고 이로 인하여 상병이 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 추단함이 상당하다는 내용이 확인된다.또한, 근로복지공단의 재해일자 판정 및 요양급여 지급범위에 관한 업무지시에 의하면, 업무상 질병의 재해일자는 진단에 의하여 질병이 발생하였다고 확인된 날을 원칙으로 하면서, 진단서 발급일 이전에 요양승인 질병과 의학적 시간적 연관성이 인정되는 검사 및 치료가 실시된 경우에는 검사를 위해 요양이 개시된 날을 재해일자로 적용하도록 규정하고 있는바, 청구인의 2015. 4. 7. 부터 2015. 5. 2. 까지 기간 진료기록에서 승인상병 부위를 치료받은 사실이 확인되므로 이는 승인상병과 의학적 시간적 연관성이 인정된다고 할 것이다.따라서, 원처분기관이 2018. 11. 28. 청구인에게 행한 요양비 부지급 처분은 이를 취소함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행령】제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다)가. 법 제40조제4항제2호 중 의지(義肢)나 그 밖의 보조기의 지급나. 법 제40조제4항제6호 중 간병다. 법 제40조제4항제7호의 이송3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비【산업재해보상보험법 시행규칙】제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제41조 제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ② 공단은 법 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위ㆍ비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 "산재보험 요양급여기준"이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다.