인공관절 부분 치환술을 포함한 요양비를 받은 후 장해급여를 청구한 사안에서, 인공관절 부분 치환술은 적응증 및 보건복지부에서 정한 인공관절 부분 치환술(슬관절)의 급여기준(고시 제2017-173호)에 해당하지 않는다며 부당이득 징수 결정 처분이 타당하다고 인정한 사례(공단의 잘못을 청구인에게 전가할 수 없다는 소수의견 있음)

청구취지

원처분기관이 2019. 3. 11. 청구인에게 행한 부당이득 징수 결정 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 태△△△(이하 "이 건 사업장"이라 한다) 소속 근로자로서, 2019. 3. 11. 원처분기관이 요양비 부당이득금(금 436,400원) 징수 결정 처분을 하고, 2019. 6. 5. 근로복지공단이사장(이하 "심사기관"이라 한다)이 심사청구 기각 결정을 하자, 이에 불복하여 2019. 7. 1. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인은 장기간 보존적 치료를 하였음에도 증상이 지속되었다고 하나, 청구인의 상병상태는 방사선 영상검사 상 Kellgren Lawrence grade Ⅱ에 해당되고, 뚜렷한 골괴사 소견이 보이지 않으므로, 보건복지부에서 정한 인공관절 부분치환술(슬관절)의 급여기준(고시 제2017-173호)에 해당하지 않으므로 이에 대한 요양비는 부당이득 처분함이 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 2018년 6월에 인공관절 치환수술을 받았는데, 의사의 과잉치료로 인해 금액 일부가 환수되는 과정이 생겼고, 의사가 수술을 하자고 하여 수술을 받은 것인데 왜 그것 때문에 피해를 봐야하는지 모르겠으며, 수술한 다리 때문에 일도 못하고 수입도 없으므로 부당이득 징수결정 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 이 건 사업장에서 무거운 것(약 20~30kg)을 많이 들고 종일 서서 작업하던 중, 통증이 계속되어 2018. 6. 27. '우측 원발성 무릎관절증, 우 슬관절 내측 반월상 연골판 파열, 우 슬관절 내측 관절연골의 손상'(이하 "승인상병"이라 한다)을 진단받았다. 나. 승인상병 요양 경과 및 장해등급○ 요양기간: 2018. 6. 27. ~ 2019. 1. 1.(입원 72일, 통원 101일)○ 장해등급: 제14급제10호(국부에 신경증상이 남은 사람)다. 의무기록 발췌(메○○○병원)1) 수술기록지(2018. 7. 6.)2) 방사선판독결과(2018. 11. 20.)라. 이 건 요양비 지급 및 부당이득 징수결정 경과○ 청구인은 2018. 7. 6. 우측 슬관절 인공관절 부분치환술을 받았고, 2018. 7. 18. 원처분기관에 요양급여를 신청하여 승인받았다.○ 청구인은 우측 슬관절 인공관절 부분치환술 수술비용을 포함하여 요양비 1,342,210원을 원처분기관에 청구하여 2018. 11. 23. 지급받았다.○ 청구인은 2019. 1. 15. 장해보상청구를 하였고, 원처분기관은 자문의사회의 심사결과에 따라, 장해등급을 제14급제10호로 결정하면서, 기지급한 요양비 중 인공관절 부분치환술 수술에 대한 진료비(436,400원)에 대해 부당이득 징수 결정하였다. 6. 의학적 소견가. 주치의 소견서(메○○○병원, 2019. 3. 19.)○ 청구인은 본원에서 수술 가료하였고 약 3년간 지속된 양측 슬관절 통증으로 타병원에서 장기간 치료하였으나 호전 없어 본원 내원하였으며, 내원 6개월 전 일하다가 다치셨다 하심.○ 2018. 6. 27. 시행한 방사선 사진(Long bone & Rosenberg's view)과 MRI 상 우측 슬관절 내측에 대퇴골과 경골이 맞닿아 관절연골 완전 소실 소견 보이며, 내측 연골판도 완전 파열 소견 보임. 내측 연골 결손 정도, 외측과 슬개골의 골극 형성 및 MRI 상 보이는 골괴사 소견 등으로 청구인 나이 비교하여 타당한 수술이라 사료됨.○ 3년 동안이라는 아주 오랫동안 통증을 감수하며 지내왔으며 충분한 보존적 치료를 해 왔고 청구인의 연령, 20년 전부터의 요통 병력 등을 감안하여 교정 절골술은 해당이 안 될 것으로 사료되어 반치환수술 실시하였음. 나. 원처분기관 자문의 소견 등1) 자문의(정형외과) 소견: 승인상병에 대한 수술은 HTO(근위경골절골술)수술이 타당할 것으로 사료됨.2) 자문의사회의 소견(4인 공통): 우측 슬관절 인공관절치환술 타당하지 않음. 연부조직 유착으로 인한 일반 동통다. 심사기관 자문의 소견 등1) 자문의 소견: 우측 슬관절 관절염에 대해 시행한 슬관절 인공관절 부분치환술은 영상검사 상 Kellgren Lawrence grade Ⅱ에 해당되며, 뚜렷한 골괴사 소견이 보이지 않아 요양급여 기준에 해당되지 않음.2) 심사기관 심의결과: 인공관절 부분치환술(슬관절)의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호, 2017.10. 1. 시행)」에 따르면 연령이 만 60세 이상의 환자는 3개월 이상 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되고, 단순방사선 또는 관절경검사 등에서 내측, 외측 중 한 구획에 국한되어 관절 연골의 소실이 확인되는 골관절염(퇴행성관절염)이 켈그렌-로렌스 분류법(Kellgren Lawrence) grade Ⅲ 이상이 확인된 경우에 인정하도록 되어 있는데, 청구인은 방사선 영상검사 상 Kellgren Lawrence grade Ⅱ에 해당되며, 뚜렷한 골괴사 소견이 보이지 않아 인공관절 부분치환술 급여기준에 해당되지 않음. 7. 판단 이 건이 제기된 경과를 살펴보면, 청구인은 2018. 7. 6. 인공관절 부분 치환술을 받고 원처분기관에 요양급여를 신청하여 승인을 받은 후, 인공관절 부분 치환술을 포함한 요양비를 원처분기관에 청구하여 지급 받았고, 원처분기관은 청구인의 장해급여 청구에 따라 자문의사회의에서 청구인의 장해등급을 결정하면서 인공관절 부분 치환술에 대해 적응증에 해당하지 않는다고 판단함에 따라 이에 대해 부당이득 징수 결정을 하였음에 대해서는 양당사자간 다툼이 없다.우선, 산업재해보상보험법(이하 "법"이라 한다) 제84조제1항의 규정에 의하면 "공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다."라고 되어 있고, 그 요건으로 "1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우, 2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 법 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급 받은 경우, 3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우"를 규정하고 있으므로 청구인이 이 요건에 해당하는지에 대하여 살펴보면,통상적으로 전문성을 요하는 의료치료의 속성과 현재 운영되는 우리나라 의료제도의 현실상 청구인이 자신의 상병상태에 대한 적정한 수술방법을 결정할 수 있다고 기대할 수 없고, 주치의의 판단에 따라 인공관절 부분치환술을 받은 것으로 이 과정에 청구인에게 어떠한 고의나 과실이 있다고 인정하기 어려울뿐만 아니라, 원처분기관에서도 인공관절 부분 치환술에 대한 청구인의 요양비 신청에 대하여 그 인정 여부에 대한 검토 결과 이를 인정하고 요양비를 지급하였고, 요양급여에 대한 지급 절차가 이미 종료되었다.그럼에도 불구하고, 원처분기관은 청구인이 장해급여를 청구하자 장해급여를 검토하는 과정에서 스스로의 과거 결정(요양비 지급결정)을 번복하고 이를 부당이득으로 회수하였고, 이러한 원처분기관의 차분은 법에서 인정한 부당이득 요건 법 제81조제1항 제1호 및 제2호에는 해당하지 않는다.한편, 법 제81조제1항제3호에 '그 밖에 잘못 지급된 보험급여'라고 주장할 수는 있지만, 여기서 '잘못 지급된 보험급여'를 해석함에 있어서 청구인이 악의(惡意)1인 경우에는 보호할 필요가 없지만, 선의(善意)의 청구인으로서 책임질 필요가 없는 경우, 즉 원처분기관의 잘못으로 지급된 보험급여 부분까지 청구인에게 책임을 지우는 것은 청구인과 근로복지공단의 책임부담의 형평성에서 과도하게 청구인에게 모든 책임을 지우는 불합리한 해석이라고 보아야 한다.비록 실체적으로는 청구인의 인공관절 부분 치환술을 인정할 수 없음으로 이에 대한 요양비 지급은 잘못 지급된 보험급여에 해당되었다고 하더라도 청구인에게 책임을 지울 수 있는 사유가 발견되지 않는다면, 원처분기관의 잘못된 결정으로 인한 보험급여 지급에 대한 책임을 청구인에게 전가하여 이를 부당이득으로 회수할 수 없다고 보아야 하되, 다만, 원처분기관은 이로 인한 산재기금의 손실에 대하여는 그 손실이 발생하게 만든 책임 소재를 확인하고 그에 따라 대한 책임을 지우는 것이 바람직할 것이라는 소수의견이 있었다.그러나, 제출된 의무기록과 의학영상 자료를 검토한 결과, 청구인의 상병상태는 우측 슬관절에 골극이 약간 보이나 뚜렷한 골괴사 소견이 보이지 않고, 골관절염이 Kellgren Lawrence grade Ⅱ에 해당하여 인공관절 부분 치환술 적응증에 해당하지 않는 것으로 확인되고, 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우 공단은 이를 부당이득으로 징수하도록 법 제84조제1항제3호에서 규정하고 있으므로 부당이득 징수 결정 처분은 타당하다는 것이 다수의견이다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 부당이득 징수 결정 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제84조(부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 다른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우【산업재해보상보험법 시행규칙】제79조(부당이득의 징수) ① 공단은 법 제84조에 따른 부당이득을 징수하기로 결정하면 지체없이 납부 책임이 있는 사람에게 그 금액을 낼 것을 알려야 한다.② 제1항에 따른 통지를 받은 자는 그 통지를 받은 날부터 30일 이내에 그 금액을 내야 한다.