청구인은 정복술 및 외고정술, 핀삽입술 이후 우측 팔에 석고부목 고정 상태로, 청구인에게 부지급된 간병료 청구 시작일은 수술 후 약 1주일이 경과한 시점으로 일상생활에 불편함은 있을 수 있으나 한쪽 손은 사용할 수 있는 상태이며, 간호기록지 상 걸어서 외출한 기록 등으로 보아, 간병료 지급기준 상 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태에는 미치지 못하는 것으로 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2019. 3. 25. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 ㈜△△△(이하 "이 건 사업장"이라 한다) 소속 근로자로서, 2018. 12. 5. 사고로 진단받은 '우측 수부 압궤손상, 우측 원위요골 골절, 우측 주상골 골절, 우측 대능형골 골절, 우측 두상골 골절, 우측 유구골 골절, 우측 정중신경 손상 및 우측 척골신경 손상'(이하 "승인상병"이라 한다)을 업무상 재해로 인정받고 요양하던 중, 간병이 필요하다고 주장하며 2019. 2. 22. 원처분기관에 요양비(간병료, 2018. 12. 20.~ 2019. 1. 30.)를 청구하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 "심사기관"이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2019. 3. 25. 요양비(간병료) 부지급 처분 및 2019. 6. 12. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2019. 6. 24. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인의 요양비 청구기간은 수술 후 일주일이 경과하여 다소 불편함이 있을 수 있으나, 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 다른 사람의 도움이 필요한 상병상태에는 미치지 못하는 것으로 판단되어, 간병이 필요한 정도의 상병상태에 해당하지 않는다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 요양비(간병료) 불승인 처분은 부당하다며 다음과 같이 주장한다. 가. 연○○○병원 입원기간 외출기록을 근거로 요양비 불승인 처분되었다고 판단되나, 입원기간 외출한 것(2018. 12. 20./12. 24./12. 30.)은 타 병원 진료 차 외출한 것이고, 2018. 12. 26. 외출기록은 잘못 기재된 것이다. 나. 입원 당시 양측 하지 불편함을 호소했으나 원인을 찾지 못했고 최근에서야 양측 하지 정맥류 시술(2019. 6. 19.)을 받았으며, 신경 손상에 대한 진료를 받지 못해 의무기록 중 해당 통증기록은 확인 불가하나, 당시 본인의 상태가 위중했으므로 간병이 필요한 상태였다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 심사결정서, 의무기록 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 청구인은 2018. 12. 5. 이 건 사업장에서 인쇄설비의 피더 부분에 구리스가 오염되어 이를 제거하기 위해 헝겊으로 닦아내다가 회전체에 손이 말려들어가는 사고로 승인상병을 진단받았다.2) 승인상병 요양 내역○ 요양승인기간: 2018. 12. 5. ~ 2019. 3. 19.※ 간병료 청구기간(2018. 12. 20.~2018. 1. 30.) 중 2018. 12. 5.~2018. 12. 30.(입원), 2018. 12. 31.~2019. 1. 30.(통원) 요양하였음○ 수술내역- 2018. 12. 13. 비관혈적정복술, 경피적핀삽입술, 외고정술- 2019. 1. 30. 금속제거술3) 간병료 지급 내역4) 의무기록 발췌○ 간호기록지(연○○○병원)○ 진료기록나. 청구인은 재심사청구 시 의견서 및 건강보험 요양급여내역, 전원요양 소견서, 의무기록), 진단서, 초음파 검사결과, 수술기록지, 진료비 영수증 등을 추가로 제출하였다.○ 전원요양 소견서(연○○○병원, 2018. 12. 29.)- 현재 상병상태 및 주요증상: 우측 수부 및 수관절 통증 및 부종- 수술내역: 2018. 12. 13. 정복술 및 외고정술, 핀삽입술- 주요 진료내용 요약: 2018. 12. 19.~2018. 12. 30. 입원/수술 후 침상 치료 및 안정○ 진단서(강○○○병원, 2019. 6. 20.)- 병명: 궤양 또는 염증이 없는 하지의 정맥류- 소견: 양측 하지의 부종 및 욱신거리는 통증으로 내원하여 진찰한 결과, 양측 하지 정맥류 소견이 관찰되었고, 하지정맥 초음파 검사 결과 양측 대복재정맥 및 우측 소복재정맥의 역류 소견이 관찰되어 수술적 치료의 대상으로 진단되어 2019. 6. 19. 하지정맥류 수술 시행함.○ 수술기록지(2019. 6. 19.)- 수술명: AP&EVLT(Both GSV&Rt. SSV)6. 의학적 소견가. 주치의 소견 등1) 요양비 청구서상 주치의 소견(단○○○병원)○ 간병기간: 2018. 12. 20.~2019. 1. 30.○ 간병범위: 제6호(골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람)○ 간병 필요정도 소견: 골절로 인해 외고정술 후 일상생활에 제한 있어 간병 요함.2) 청구인의 간병필요 여부 확인요청에 대한 주치의 소견(연○○○ 병원, 2019. 3. 12.)○ 청구인은 2018. 12. 19.~2018. 12. 30. 실제 입원기간이고, 가족간병의 경우 실제 간병 여부를 확인하기 어려우며, 간병 필요정도 해당 없음.3) 주치의 소견(연○○○병원, 2019. 4. 9.)○ 간병기간: 2018. 12. 20. ~ 2018. 12. 30.○ 간병범위: 제6호(골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람)○ 간병 필요정도 소견: 골절로 인한 수술, 외고정, 석고부목 고정 상태로 후 일상생활에 제한 있어 간병 요함.4) 주치의 소견(강○○○병원, 2019. 4. 15.)○ 간병기간: 2019. 1. 8. ~ 2019. 1. 30.○ 간병 필요정도 소견: 골절 수술(외고정) 후 일상생활 유지에 어려움 있어 간병 요함. 나. 원처분기관 자문의(정형외과) 소견○ 연○○○병원 입원기간(2018. 12. 20.~2018. 12. 30.)에 간병이 필요하였다는 소견이 확인되지 않고, 실제 간병 여부도 확인할 수 없으며, 2018. 12. 31. 부터 2019. 1. 30. 까지는 입원기록 및 간병필요 소견이 확인되지 않아 간병료 지급기준을 충족하지 않으므로 청구기간(2018. 12. 20.~2019. 1. 30.)에 대한 간병료 지급은 타당하지 않음. 다. 심사기관 심의 소견○ 청구인은 일정기간은 부분적으로 타인의 도움이 필요할 것으로 판단되나, 수상부위 및 수술 경과 등을 감안할 때, 청구기간은 수술 후 일주일이 경과하여 다소 불편함이 있을 수 있으나, 일상생활에 필요한 동작을 할 때 다른 사람의 도움이 필요한 상병상태에는 미치지 못하는 것으로 판단됨. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 "법"이라 한다) 제40조제1항에 의하면 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 요양급여를 지급한다고 하면서, 같은 조 제4항제6호에 요양급여의 하나로 '간호 및 간병'을 규정하였다. 또한 법 시행규칙 제11조제2항에 의하면 간병은 요양 중인 근로자의 상병상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다고 하면서 부상ㆍ질병의 상태에 따라 제1호부터 제10호까지를 규정하고 있고, 제6호에서는 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 경우를 규정하고 있다.또한, 법 시행규칙 제13조제1항에서 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다고 되어 있고, 이에 근거하여 고용노동부장관은 법 시행규칙 제11조제2항 각 호의 부상ㆍ질병 상태별 간병이 필요한 정도(이하 "간병 필요등급"이라 한다)를 간병 1등급, 간병 2등급, 간병 3등급으로 구분하여 고시(고용노동부 고시 제2017-39호)하였는데, 각 호별 간병 필요등급 인정기준을 보면, '일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태에 있는 사람'의 경우 간병 3등급을 인정하도록 하고 있다.이에 청구인의 경우를 살펴보면, 청구인은 2018. 12. 13. 정복술 및 외고정술, 핀삽입술 이후 우측 팔에 석고부목 고정 상태로, 청구인에게 최종 지급된 간병료는 2018. 12. 5. 부터 2018. 12. 19.(15일, 3등급)까지로 확인되고, 청구인의 간병료 청구 시작일(2018. 12. 20.)은 수술 후 약 1주일이 경과한 시점으로 일상생활에 불편함은 있을 수 있으나 한쪽 손은 사용할 수 있는 상태이며, 간호기록지 상 'Admitted to 201호 by walking', '외출(단○○○병원 진료), 12시 귀원' 등으로 기록되어 있는 점 등으로 보아 청구기간은 간병료 지급기준 상 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태에는 미치지 못하는 것으로 봄이 타당하다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준은 고용노동부령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행령】제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다)나. 법 제40조제4항제6호 중 간병【산업재해보상보험법 시행규칙】제11조(간병의 범위) ① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다.② 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람5. 체표면적(體表面積)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람10. 그 밖에 부상ㆍ질병의 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람제12조(간병을 할 수 있는 사람의 범위) ① 간병을 할 수 있는 사람은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.2. 「노인복지법」 제39조의2에 따른 요양보호사 등 공단이 인정하는 간병 교육을 받은 사람3. 해당 근로자의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 사람을 포함한다), 부모, 13세 이상의 자녀 또는 형제자매제13조(간병료) ① 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다.[고용노동부고시] 제2017-39호(산재보험법 시행규칙 제13조제1항 관련)간병 필요등급