진폐장해등급을 폐질등급에 맞게 장해등급을 상향 조정해 달라는 사안에서, 2012. 6. 26. 진폐진단으로 요양 중 폐질등급은 3급으로 결정한 것으로 확인되고, 진폐장해등급은 2006. 5. 2. 최종적으로 진폐정밀진단을 받아 장해등급 제11급으로 결정된 이후 산재보험법에서 정하고 있는 절차에 따라 진폐정밀진단을 실시한 이력이 확인되지 않으므로 장해등급을 상향 조정할 근거도 없다는 사유로 이를 인정하지 않은 사례

청구취지

원처분기관이 2018. 11. 20. 청구인에게 행한 보험급여(장해급여) 차액 부지급 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 대△△△ 소속 근로자로서, 퇴사 후 2006. 5. 2. 진단받은 '진폐증'으로 요양 중, 청구인의 장해상태는 장해등급 제3급제4호에 해당한다고 주장하며 2018. 3. 7. 원처분기관에 보험급여(장해급여) 및 진폐재해위로금 차액을 청구하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 "심사기관" 이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2018. 11. 20. 보험급여(장해급여) 및 진폐재해위로금 차액 부지급 처분 및 2019. 5. 3. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2019. 5. 27. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 진폐장해등급은 산업재해보상보험법(이하 "산재보험법"이라 한다) 제91조의8에 따라 진폐정밀진단 및 진폐심사회의에서 확인된 진폐병형과 심폐기능정도로 결정하여야 하고, 청구인의 경우 최종 진폐정밀진단(2006. 5. 2.) 결과 진폐병형 제2형(2/3), 심폐기능 F1/2(경미장해), 합병증 tba(활동성폐결핵)로 장해등급 제11급에 해당하며, 산재보험법 제66조 및 산재보험법 시행령 제65조에서 규정하고 있는 폐질등급(중증요양상태등급)의 경우 상병보상연금의 지급기준으로, 청구인이 주장하는 장해급여 및 진폐재해위로금 산정과 그 성격이 다른바 청구인에게 행한 보험급여(장해급여) 및 진폐재해위로금 차액 부지급 처분은 정당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은, 보험급여(장해급여) 및 진폐재해위로금 차액 부지급 처분은 부당하다며 다음과 같이 주장한다. 가. 진폐증은 시간이 경과하며 병세가 악화되는 불치병으로 정기적인 정밀진단을 실시하여 장해등급을 변경해 오고 있으나, 청구인의 경우 진폐증이 악화되었음에도 장해등급 변동 없이 과거의 장해등급이 유지되고 있어 불이익이 크며, 2006. 5. 2. 진폐장해등급 11급으로 요양 결정되었고, 이후 2012. 6. 26. 폐질등급 제3급제4호로 결정된 바 있다. 나. 폐질등급 제3급제4호는 '흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람'을 의미하고, 이는 흉복부장기의 장해등급 제3급제4호와 일치하며, 진폐장해에 대해서는 기본적으로 흉부장기장해의 인정기준에 의하지만 진폐증의 특수성으로 인해 심폐기능의 저하 정도를 감안하여 장해등급을 결정할 수 있도록 열거 규정을 두었을 뿐인바, 청구인의 경우 폐질등급 결정(2012. 6. 26.) 당시 '흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람'에 해당되었으므로 장해등급 또한 제3급제4호에 해당한다 할 것이다. 다. 가장 불합리한 법적 피해는 2008. 7. 1. 이전 진폐증을 승인받고 요양 중인 진폐근로자가 요양 종결 후 장해급여를 지급받고, 2010 11. 21. 이후 재요양을 하게 되면 공단은 재요양한 진폐근로자에 대해 2010. 11. 21. 시행된 산재보험법을 적용하여 휴업급여가 평균임금의 70%가 아닌 최저임금으로 적용되어 진폐근로자들은 요양 종결은 물론 장해급여 청구를 엄두도 못 내게 되었다. 라. 청구인은 폐질등급 제3급제4호에 해당하는 장해가 있었고, 2017년 실시한 심폐기능검사 결과 노력성 폐활량(FVC) 38%로 심폐기능 고도장해(F3)에 해당하는바, 장해등급 제3급제4호를 적용하여 이에 대한 장해급여 및 진폐재해위로금 차액을 지급해야 한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 심사결정서, 심사기관 심의결과 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 청구인은 2006. 5. 2. '진폐증'을 진단받고 요양 중, 청구인은 현재 폐질등급 제3급을 적용받고 있으므로 장해등급을 제3급으로 변경하고, 기 지급된 보험급여(장해급여) 및 진폐재해위로금 차액을 지급하라고 주장한다.2) 청구인의 분진직력3) 진폐정밀진단 판정내역4) 청구인은 1987. 9. 21. 진폐병형 2형을 진단받고 장해등급 제11급제9호로 결정되어 장해보상일시금 3,538,060원 및 진폐장해위로금(진폐재해위로금) 1,981,630원을 수령하였고, 이후 2006. 5. 2. 합병증 tba(활동성폐결핵)를 진단받고 요양대상으로 결정되어 요양 중이다.5) 청구인은 2012. 7. 3. 원처분기관에 폐질상태신고서 및 폐질진단서를 제출하였고, 폐질진단서상 소견은 다음과 같다.○ 폐질진단서(2012. 6. 26., 안○○○병원)- 상병명: 탄광부진폐증, 만성기관지염, 폐기종- 상병상태: 반복적으로 양측 기흉 발생하였고, 현재는 식사와 용변 등 일상생활의 처리동작은 가능하나, 진폐증 및 합병증으로 상시 노무에 종사할 수 없는 상태임. 2011. 6. 10. 시행한 폐기능 검사상 F1(경도장해)에 해당함. FVC 67%, FEV1 77%, FEV1 /FVC 78%6) 원처분기관은 관련 자료(폐기능검사, 흉부방사선필름) 검토 결과, 청구인은 '일상생활은 가능하나 노무에 종사할 수 없는 사람'으로 판단된다며 폐질등급 제3급 결정 처분하였다.7) 청구인은 폐질등급 제3급 결정으로 2012. 6. 25. 까지 휴업급여 수령 후, 2012. 6. 26. 부터 이 건 청구일(2019. 5. 27.) 현재 상병보상연금을 수령하고 있다. 나. 심사기관 심의결과○ 본안 판단에 앞서 심사청구 시 청구인은 보험급여(장해급여) 및 장해위로금을 청구하였으나, 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하 "진폐근로자보호법"이라 한다) 제24조제1항제2호에 따라 지급되는 진폐재해위로금(진폐장해위로금)은 산재보험법 제103조제1항제1호의 보험급여에 해당되지 않아 심사 청구대상이 아니므로 심의하지 않음.○ 청구인은 2006. 5. 2. 진폐병형 제2형(2/3), 심폐기능 F1/2(경미장해), 합병증 tba(활동성폐결핵) 진단으로 요양대상으로 결정되어 현재까지 요양 중으로, 폐질등급은 상병보상연금의 지급 기준에 불과하며, 2006년 이후 산재보험법에서 정하고 있는 절차에 따라 진폐보상연금을 청구하여 진폐 판정에 필요한 진단을 실시한 내역이 없으므로 청구인의 장해등급을 상향 결정하고 장해급여 차액을 지급하여야 할 객관적 사유는 확인되지 않음. 다. 재심사시 추가제출 자료: 심폐기능검사지(2017. 8. 14. 안○○○병원)6. 판단 청구인은 2012. 6. 26. 부터 폐질등급 제3급제4호(흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람)를 적용 받고 있고, 이는 흉복부장기의 장해등급 제3급제4호와 일치하므로 장해등급 또한 제3급제4호를 적용하여 장해급여 및 진폐재해위로금 차액을 지급해야 한다고 주장하므로 이를 살펴보면,청구인의 2012. 6. 26. 폐질등급 적용 당시 산재보험법(법률 제10305호, 2010. 11. 21. 시행) 제66조에 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 그 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태이고, 그 부상이나 질병에 따른 폐질(廢疾)의 정도가 대통령령으로 정하는 폐질등급 기준에 해당하며, 요양으로 인하여 취업하지 못한 경우 모두에 해당하는 상태가 계속되면 휴업급여 대신 상병보상연금을 그 근로자에게 지급하도록 규정되어 있고, 산재보험법 시행령(대통령령 제22492호, 2010. 11. 21. 시행) 제65조제1항에 법 제66조부터 제69조까지의 규정에 따른 상병보상연금을 지급하기 위한 폐질등급 기준은 [별표 8]에 정하도록 하고 있으나,산재보험법 부칙 제22조의 규정에 의하면 "이 법 시행 당시 요양 또는 재요양을 받고 있는 자는 제66조부터 제69조까지의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다"고 규정되어 있고, 종전의 규정을 살펴보면, 산재보험법 시행령(대통령령 제22356호, 2010. 9. 1. 시행) 제65조제1항 관련 [별표 8] 폐질등급의 기준에 1. 업무상 부상 또는 질병(진폐는 제외한다)으로 요양 중인 근로자의 폐질등급 기준과 2. 진폐증으로 요양 중인 근로자의 폐질등급 기준을 달리 정하고 있음을 알 수 있다.청구인은 2012. 6. 26. 폐질등급 적용 당시 '흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람'인 제3급제4호를 결정받았다는 주장이나, 청구인은 2006. 5. 2. 진폐 진단으로 요양 중이었으므로 산재보험법 부칙 제22조의 규정에 의하여 개정규정이 아닌 종전의 규정에 따라 결정하도록 하고 있고, 원처분기관은 종전의 규정에 따라 [별표 8] 폐질등급의 기준 2. 진폐증으로 요양 중인 근로자의 폐질등급 기준을 적용하여 '식사ㆍ용변 등 일상생활에 필요한 동작은 가능하나 전혀 노무에 종사할 수 없는 사람'인 제3급으로 청구인의 폐질등급을 결정하였음이 확인되며, 2012. 6. 26. 폐질진단서상 주치의 소견 또한 동일한 것으로 확인되므로 청구인의 주장을 받아들일 수 없다.또한, 진폐장해등급의 경우 산재보험법 제91조의6 및 제91조의8에 따라 진폐정밀진단 및 진폐심사회의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증 유무 및 종류, 심폐기능 정도 등을 판정하여 결정하도록 규정되어 있는데, 청구인은 2006. 5. 2. 최종적으로 진폐정밀진단을 받아 장해등급 제11급으로 결정된 이후 산재보험법에서 정하고 있는 절차에 따라 진폐정밀진단을 실시한 이력이 확인되지 않으므로 청구인의 주장대로 장해등급을 상향 결정할 근거도 없다고 할 것이다.다음으로, 진폐재해위로금(진폐장해위로금)의 경우 진폐근로자보호법에 따라 지급하는 것이므로 산재보험법 제36조제1항에서 규정한 보험급여가 아니며, 산재보험법 제103조제1항에서 규정한 '보험급여 결정 등'에 해당되지 아니하므로 이에 대한 청구인의 주장은 논의하지 아니한다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 보험급여(장해급여) 차액 부지급 처분은 부당하다고 할 수 없다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【구 산업재해보상보험법(법률 제10305호, 2010. 5. 20. 일부개정)】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.5. "장해"란 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 상실되거나 감소된 상태를 말한다.6. "폐질"이란 업무상의 부상 또는 질병에 따른 정신적 또는 육체적 훼손으로 노동능력이 상실되거나 감소된 상태로서 그 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태를 말한다.7. "진폐"(塵肺)란 분진을 흡입하여 폐에 생기는 섬유증식성(纖維增殖性) 변화를 주된 증상으로 하는 질병을 말한다.제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다.제66조(상병보상연금) ① 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 상태가 계속되면 휴업급여 대신 상병보상연금을 그 근로자에게 지급한다. 1. 그 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태일 것2. 그 부상이나 질병에 따른 폐질(廢疾)의 정도가 대통령령으로 정하는 폐질등급 기준에 해당할 것3. 요양으로 인하여 취업하지 못하였을 것② 상병보상연금은 별표 4에 따른 폐질등급에 따라 지급한다.[별표 4] 상병보상연금표(제66조제2항 관련)제91조의5(진폐에 대한 요양급여 등의 청구) ① 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 공단에 청구하여야 한다.제91조의6(진폐의 진단) ① 공단은 근로자가 제91조의5에 따라 요양급여 등을 청구하면 진폐근로자보호법 제15조에 따른 건강진단기관(이하 "건강진단기관"이라 한다)에 제91조의8의 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 한다.② 건강진단기관은 제1항에 따라 진폐에 대한 진단을 의뢰받으면 노동부령으로 정하는 바에 따라 진폐에 대한 진단을 실시하고 그 진단결과를 공단에 제출하여야 한다.③ 근로자가 진폐근로자보호법 제11조부터 제13조까지의 규정에 따른 건강진단을 받은 후에 건강진단기관이 같은 법 제16조제1항 후단 및 같은 조 제3항 후단에 따라 해당 근로자의 흉부 엑스선 사진 등을 노동부장관에게 제출한 경우에는 제91조의5제1항 및 이 조 제2항에 따라 요양급여 등을 청구하고 진단결과를 제출한 것으로 본다.제91조의8(진폐판정 및 보험급여의 결정 등) ① 공단은 제91조의6에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정(이하 " 진폐판정"이라 한다)하여야 한다. 이 경우 진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다.② 공단은 제1항의 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 이 경우 진폐장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정 기준은 대통령령으로 정한다.부 칙제22조(상병보상연금에 관한 경과조치) 이 법 시행 당시 요양 또는 재요양을 받고 있는 자는 제66조부터 제69조까지의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.【구 산업재해보상보험법 시행령(대통령령 제22492호, 2010. 11. 15. 일부개정】제53조(장해등급의 기준 등) ① 법 제57조제2항에 따른 장해등급의 기준은 별표 6에 따른다. 이 경우 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로 정한다.[별표 6] 장해등급의 기준(제53조제1항 관련)- 제3급제4호: 흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람- 제3급제6호: 진폐증의 병형이 제1형이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도장해가 남은 사람- 제5급제7호: 흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람- 제5급제9호: 진폐증의 병형이 제4형이면서 동시에 심폐기능에 경도장해가 남은 사람- 제7급제5호: 흉복부장기의 기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람- 제7급제15호: 진폐증의 병형이 제1형ㆍ제2형 또는 제3형이면서 동시에 심폐기능에 경도장해가 남은 사람- 제9급제16호: 흉복부장기의 기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람- 제9급제19호: 진폐증의 병형이 제3형 또는 제4형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장해가 남은 사람- 제11급제11호: 흉복부장기의 기능에 장해가 남은 사람- 제11급제16호: 진폐증의 병형이 제1형 또는 제2형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장해가 남는 사람, 진폐증의 병형이 제2형ㆍ제3형 또는 제4형인 사람제64조(상병보상연금의 지급 등) ① 법 제66조부터 제69조까지의 규정에 따른 상병보상연금을 받으려는 사람은 폐질(廢疾)상태를 증명할 수 있는 의사의 진단서를 첨부하여 공단에 청구하여야 한다.② 공단은 상병보상연금을 받고 있는 근로자의 폐질등급이 변동되면 수급권자의 청구에 의하여 또는 직권으로 그 변동된 날부터 새로운 폐질등급에 따른 상병보상연금을 지급한다.③ 상병보상연금을 받고 있는 근로자가 제2항에 따라 폐질등급의 변동에 따른 상병보상연금을 청구할 때에는 변동된 폐질상태를 증명할 수 있는 의사의 진단서를 첨부하여야 한다.제65조(폐질등급 기준 등) ① 법 제66조부터 제69조까지의 규정에 따른 상병보상연금을 지급하기 위한 폐질등급 기준은 별표 8과 같다.[별표 8] 폐질등급의 기준(제65조제1항 관련)1. 업무상 부상 또는 질병(진폐는 제외한다)으로 요양 중인 근로자의 폐질등급 기준은 다음과 같다. 다. 제3급제4호: 흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람2. 삭제제83조의2(진폐판정 및 보험급여 결정 기준) ① 법 제91조의8제1항 및 제2항에 따른 진폐근로자에 대한 진폐판정 및 보험급여의 지급 여부 결정에 필요한 진폐병형 기준, 심폐기능의 정도 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 별표 11의2와 같다.[별표 11의2] 진폐병형과 심폐기능의 정도의 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 요양대상 인정기준(제83조의2제1항 관련)1. 진폐병형 및 심폐기능의 정도의 판정기준가. 진폐병형 판정기준(1) 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정한다.(2) 흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류(complete classification)에 따른다.(3) 진폐의 병형 0/1은 의증으로, 1/0, 1/1, 1/2는 제1형으로, 2/1, 2/2, 2/3은 제2형으로, 3/2, 3/3, 3/+는 제3형으로, 대음영 ABC는 제4형으로 하며, 그 판정 기준은 다음과 같다. 나. 심폐기능의 정도의 판정기준(1) 고도 장해(F3)폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만인 경우(일초량인 경우는 노력성폐활량의 70% 미만이어야 함. 이하 이 목에서 같다)(2) 중등도 장해(F2)폐기능검사에서 노력폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 이상, 55% 미만인 경우(3) 경도 장해(F1)폐기능검사에서 노력폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 55% 이상, 70% 미만인 경우(4) 경미한 장해(F1/2)폐기능검사에서 노력폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 70% 이상, 80% 미만인 경우2. 진폐장해등급 기준3. 합병증 등에 따른 요양대상 인정기준가. 진폐병형이 제1형 이상인 경우로서 다음의 어느 하나에 해당되는 경우(1) 진폐의 합병증으로 활동성 폐결핵, 감염에 의한 흉막염(胸膜炎), 기관지염, 기관지확장증, 기흉(氣胸), 폐기종(심폐기능이 경도 장해 이상인 경우에만 해당한다), 폐성심, 비정형(非定型) 미코박테리아 감염으로 확인된 경우(2) 진폐로 인하여 고도의 심폐기능장해(F3)로 확인된 경우(3) 진폐의 병형이 제4형이고 대음영의 면적 합계가 오른쪽 폐의 윗쪽 2분의 1을 넘는 경우(4) 분진작업 종사경력이 있는 진폐근로자에서 원발성(原發性) 폐암이 발생한 경우나. 진폐의증( 0/1)에 활동성 폐결핵이 합병된 경우(법 제36조의 보험급여 중 제1호의 요양급여 및 제4호의 간병급여만 해당한다)부 칙제1조(시행일) 이 영은 2010년 11월 21일부터 시행한다.제3조(진폐판정 및 보험급여 결정 기준에 관한 적용례) 제83조의2, 별표 11의2 및 별표 11의3의 개정규정은 진폐판정 및 보험급여 결정을 위한 진단서 또는 소견서가 이 영 시행 후 최초로 발급된 경우부터 적용한다.【구 산업재해보상보험법 시행령(대통령령 제22356호, 2010. 8. 25. 타법개정】제65조(폐질등급 기준 등) ① 법 제66조부터 제69조까지의 규정에 따른 상병보상연금을 지급하기 위한 폐질등급 기준은 별표 8과 같다.[별표 8] 폐질등급의 기준(제65조제1항 관련)1. 업무상 부상 또는 질병(진폐는 제외한다)으로 요양 중인 근로자의 폐질등급 기준은 다음과 같다. 다. 제3급제4호: 흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람2. 진폐증으로 요양 중인 근로자의 폐질등급 기준은 다음과 같다. 다. 제3급: 식사ㆍ용변 등 일상생활에 필요한 동작은 가능하나 전혀 노무에 종사할 수 없는 사람