구인이 재해 원인으로 사고를 주장하며 원처분기관에서 일부 상병을 인정받은 후, 심사청구 과정에서 불승인된 상병에 대하여 새로운 업무부담을 재해 원인으로 주장하자, 심사기관은 최초 요양급여 신청 시 사고를 재해 원인으로 주장하였으므로 재해 원인으로 사고만을 판단하여 기각 처리한 것을 인정한 사례(업무상질판위 심의를 거쳐서 판단하여야 한다는 소수의견 있음)

청구취지

원처분기관이 2019. 1. 7. 청구인에게 행한 상병 일부 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 주△△△ 소속 근로자로서, 2018. 11. 30. 사고로 2018. 12. 7. 진단받은 '요추 4-5번 추간판 탈출증, 요추부 염좌'(이하 "신청상병"이라 한다)에 대하여 업무와 상당인과관계가 있다고 주장하며, 2018. 12. 28. 원처분기관에 요양급여를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 "심사기관"이라 한다)은 '요추 4-5번 추간판 탈출증'(이하 "불승인상병"이라 한다)에 대해서는 이를 인정할 수 없다며 각각 2019. 1. 7. 상병 일부 불승인 처분 및 2019. 4. 5. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 2019. 5. 24. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인의 영상에서 불승인상병은 추간판의 변성이 중등도 이상으로 진행되어 외상성이 아닌 퇴행성이므로 이 건 사고와 불승인상병 간의 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은 불승인상병을 업무상 재해로 인정하여야 한다며 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 2018. 11. 30. 상품을 들다가 허리를 부상하였고 찜질을 하고 진통제를 먹으며 참았으나 호전되지 않아, 2018. 12. 9. 연○○○병원에 내원하여 불승인상병을 진단받고 2018. 12. 11. 안○○○병원에서 수술을 시행 받았다. 나. 청구인은 2014. 12. 입사하여 공산품 담당으로 매장 진열, 창고 정리, 운반, 배송 준비 등의 업무를 수행한 자로 근로계약에 따른 업무를 수행하다가 사고를 당하였고 또한 원처분기관에서 주장하는 퇴행성 병변은 과도한 중량물 취급 업무를 수행하면서 발생하였다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서, 의무기록 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 2018. 11. 30. 공산품 물건(식용유 18kg, 쌀 20kg)을 들다가 허리를 삐끗하는 사고로 불승인상병을 진단받았다고 주장한다. 나. 의무기록지 발췌(안○○○병원, 2018 .12. 10.)C/C: 허리 통증, 좌측 다리 뒤 측 전체 당김 있어요(NRS 8)Onset: 1개월 ago, aggravating factor: 앉았다 일어날 때, mode of injury: 일하다가 허리를 삐끗N/Ex: Lt GTDF Ⅲ, Lt L5 hypesthesia, MRI: HNP L4-5 Lt., lateral recess stenosis L4-5 Lt., PSLD L4-5 Lt. 다. 건강보험 수진내역2018. 10. 31. 및 2018. 11. 1. 요추의 염좌 및 긴장(1회), 좌골신경통을 동반한 요통, 요천추부(1회)6. 의학적 소견가. 주치의 소견 등1) 요양급여신청서상 주치의 소견(안○○○병원, 2018. 12. 28.)○ 상병명: 신청상병○ 재해 후 최초 진료개시: 2018. 12. 10.○ 본원 최초 도착일시: 2018. 12. 10.○ 의료기관에 진술한 재해경위: 일하다가 허리를 삐끗하였다고 함○ 현재 환자가 호소하는 증상: 허리 통증, 좌측 다리 뒤측 전체 당김○ 종합소견: MRI 상 신청상병으로 진단되어 2018. 12. 11. 요추 4-5 추간판 제거술 시행함.2) 진단서(안○○○병원, 2019. 1. 16.)○ 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애○ 소견: 일하다가 허리를 삐끗한 후 발생한 요통 및 하지 방사통을 주소로 내원하여 상병명 하에 2018. 12. 11. 요추 4-5번 추간판 제거술을 시행 받은 자로, 합병증 및 후유증이 없을 경우 수술일로 부터 약 4주간 가료 후 재진을 요할 것으로 사료됨.(외상 기여도 30%: 증상 악화)나. 원처분기관 자문의 소견○ 자문의 1): 요부에서 추간판 탈출증 소견은 있으나 추간판의 변성이 중등도 이상으로 진행되어 있어 외상성이 아닌 퇴행성으로 사료됨.○ 자문의 2): 2018. 12. 7. 요추 MRI 상 요추 4-5번 퇴행성 변화와 추간판 돌출 소견 보임. 다. 심사기관 자문의 소견자기공명영상검사 상 요추 4-5번 추간판 탈출증 및 신경근 압박 소견이 확인됨. 추간판 탈수 현상 및 후관절 비후 등 퇴행성 병변이 동반되어 있으나 뚜렷한 급성 추간판 탈출증에 합당한 소견은 확인되지 않고, 재해경위 상 급성 추간판 탈출증을 유발할 정도의 재해로 볼 수 없음. 따라서, 불승인상병은 재해와 상당인과관계가 있다고 보기 어려움. 라. 심사기관 심의 결과○ 심사청구 과정에서 새롭게 주장하는 과도한 신체부담 업무에 따른 업무상 질병 여부에 대하여 살펴보면, 심사청구의 심리대상은 처분권주의에 따라 원처분기관에서 밝힌 처분 사유와 처분내용의 적법 여부를 다투는 것으로 심사청구 단계에서 질병력을 주장하는 것은 적법한 심리범위로 볼 수 없으므로 업무상 질병 부분에 대하여는 심리하지 아니함.○ 청구인의 관련 영상자료를 검토한 결과, 요추 제4-5번간 추간판 탈수 및 후관절 비후 등 연령 증가에 따른 만성적인 퇴행성 변성 변화를 동반한 진구성 병변만이 관찰될 뿐, 외상에 의한 급성 추간판 탈출증에 부합하는 소견은 확인되지 않으므로 업무상 재해와 불승인상병 사이의 상당인과관계를 인정하기는 어려울 것으로 판단됨. 7. 판단 먼저 청구인이 심사청구 과정에서 새로이 주장하는 업무상 질병에 대해 살펴보면, 산업재해보상보험법 제29조 및 동법 시행령 제18조의 규정에 따라 일정 업무에 대한 대표 권한만 위임되었을 뿐이고, 원처분기관과 심사기관은 법인격이 동일한 근로복지공단인바, 심사청구 단계에서 청구인이 새로이 업무상 질병을 주장하였다면 심사기관은 원처분기관으로 청구 건을 환부하여 업무상질병판정위원회의 심의를 거치도록 해야 하였으므로 이에 대한 청구인의 주장을 심리하지 않은 근로복지공단의 처분은 위법ㆍ부당하므로 취소하여야 한다는 소수의견이 있었다.그러나, 청구인이 최초 원처분기관에 요양급여 신청 시 사고에 대해서만 주장하므로, 청구인의 당초 주장에 대한 원처분기관의 처분이 적법 타당한지 여부를 심사해야 하고 필요한 경우 청구인이 다시 청구해야 한다는 하는 것이 다수 위원들의 공통된 의견이다.다음으로 제출된 의학영상 자료를 검토한 결과, 불승인상병과 관련하여 퇴행성 변화 소견만 관찰되고, 이 건 사고로 발병하였다고 볼 만한 뚜렷한 급성손상 소견 등은 확인되지 않으므로, 불승인상병과 이 건 사고와의 관련성을 인정하기 어렵다.따라서, 청구인의 불승인상병은 사고와 상당인과관계가 있다고 인정할 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡하므로 원처분기관이 청구인에게 행한 상병 일부 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.제29조(권한 또는 업무의 위임ㆍ위탁) ① 이 법에 따른 공단 이사장의 대표 권한 중 일부를 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단의 분사무소 (이하 "소속 기관"이라 한다)의 장에게 위임할 수 있다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무 상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고2. 업무상 질병가. 업무수행 과정에서 물리적 인자, 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병다. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병⑤ 업무상의 재해의 구체적인 인정기준은 대통령령으로 정한다.【산업재해보상보험법 시행령】제27조(업무수행 중의 사고) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하던 중에 발생한 사고는 법 제37조제1항제1호가목에 따른 업무상 사고로 본다. 1. 근로계약에 따른 업무수행 행위2. 업무수행 과정에서 하는 용변 등 생리적 필요 행위3. 업무를 준비하거나 마무리하는 행위, 그 밖에 업무에 따르는 필요적 부수행위4. 천재지변ㆍ화재 등 사업장 내에 발생한 돌발적인 사고에 따른 긴급피난ㆍ구조행위 등 사회통념상 예견되는 행위제34조(업무상 질병의 인정기준) ① 근로자가 「근로기준법 시행령」 제44조제1항 및 같은 법 시행령 별표 5의 업무상 질병의 범위에 속하는 질병에 걸린 경우 다음 각 호의 요건 모두에 해당하면 법 제37조제1항제2호가목에 따른 업무상 질병으로 본다. 1. 근로자가 업무수행 과정에서 유해ㆍ위험요인을 취급하거나 유해ㆍ 위험요인에 노출된 경력이 있을 것2. 유해ㆍ위험요인을 취급하거나 유해ㆍ위험요인에 노출되는 업무시간, 그 업무에 종사한 기간 및 업무 환경 등에 비추어 볼 때 근로자의 질병을 유발할 수 있다고 인정될 것3. 근로자가 유해ㆍ위험요인에 노출되거나 유해ㆍ위험요인을 취급한 것이 원인이 되어 그 질병이 발생하였다고 의학적으로 인정될 것③ 제1항 및 제2항에 따른 업무상 질병(진폐증은 제외한다)에 대한 구체적인 인정 기준은 별표 3과 같다.[별표 3] 업무상 질병에 대한 구체적인 인정기준(제34조제3항 관련)2. 근골격계에 발생한 질병가. 업무에 종사한 기간과 시간, 업무의 양과 강도, 업무수행 자세와 속도, 업무수행 장소의 구조 등이 근골격계에 부담을 주는 업무 (이하 '신체부담업무'라 한다.)로서 다음의 어느 하나에 해당하는 업무에 종사한 경력이 있는 근로자의 팔ㆍ다리 또는 허리 부분의 근골격계 질환이 발생하거나 악화된 경우에는 업무상 질병으로 본다. 다만, 업무와 관련이 없는 다른 원인으로 발병한 경우에는 업무상 질병으로 보지 않는다.1) 반복 동작이 많은 업무2) 무리한 힘을 가해야 하는 업무3) 부적절한 자세를 유지하는 업무4) 진동 작업5) 그 밖에 특정 신체 부위에 부담이 되는 상태에서 하는 업무나. 신체부담업무로 인하여 기존 질병이 악화되었음이 의학적으로 인정되면 업무상 질병으로 본다. 다. 신체부담업무로 인하여 연령 증가에 따른 자연경과적 변화가 더욱 빠르게 진행된 것이 의학적으로 인정되면 업무상 질병으로 본다. 라. 신체부담업무의 수행 과정에서 발생한 일시적인 급격한 힘의 작용으로 근골격계 질병이 발병하면 업무상 질병으로 본다. 마. 신체부위별 근골격계 질병의 범위, 신체부담업무의 기준, 그 밖에 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부의 결정에 필요한 사항은 고용노동부장관이 정하여 고시한다.