청구인이 업무상 재해로 인정받아 치유하고 장해등급까지 결정받은 후 추가상병 신청한 사안에서, 추가상병 진단 및 신청 시 업무상의 재해로 요양 중인 근로자에 해당하지 않는 등 추가상병 인정요건에 해당하지 않는다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2018. 8. 13. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 태△△△ 소속 근로자로서, 2010. 6. 26. 사고로 진단받은 '우측 엉덩이관절 탈구 및 골절, 우측 비구 복합골절, 치골결합 이개, 고관절 외상성 관절염, 우측 슬관절 전방십자인대 파열, 우측 슬관절 외측측부인대 파열, 안면부 열상'(이하 "승인상병"이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 2017. 3. 7. 까지 치유 후, 2018. 4. 16. 진단받은 '발기 부전'(이하 "추가신청상병"이라 한다)을 추가로 인정하여야 한다고 주장하며, 2018. 7. 30. 원처분기관에 요양급여를 신청하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 "심사기관" 이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2018. 8. 13. 추가상병 불승인 처분 및 2019. 1. 17. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복 하여 2019. 4. 19. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분 및 심사기관 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인의 추가신청상병의 증상은 확인되나, 승인상병과의 의학적 인과관계를 인정하기 어렵고 경과 및 진단 시점 등으로 볼 때, 이 건 사고로 인한 발병으로도 보기 어려우므로 사고 및 승인상병과 추가신청상병 간의 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은 2010. 9. 20. 중○○○병원 비뇨기과 외래진료기록상 추가 신청상병에 대한 진료 내용이 확인되고, 2018. 7. 12. 주치의 소견서를 살펴보면 '2010. 6. 26. 사고 이후 발생한 발기부전을 호소하여 증상이 자연 회복되기 어려운 상태이므로 치료 및 관리가 필요하다'는 소견인 바, 이는 사고에 의한 손상으로 판단되어 사고와의 인과관계가 있다는 것이므로 원처분기관의 처분을 취소하고 요양 승인하여야 한다고 주장한다. 4. 관계법령 별지와 같다. 5. 사실관계가. 심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다.1) 청구인은 2010. 6. 26. 오토바이로 물품을 배달하던 중 차량과 충돌하는 사고로 승인상병을 진단받았다.2) 승인상병 요양경과○ 승인상병 내역○ 요양기간: 2010. 6. 26.~2017. 3. 7.(입원 341일, 통원 312일)○ 수술내역3) 장해등급 결정내역○ 1차(치유일: 2011. 7. 31.): 각각 슬관절 및 고관절 기능에 뚜렷한장해가 남은 사람(제10급제14호)로 준용 제9급 처분.○ 2차(치유일: 2017. 3. 7.): 고관절의 인공관절치환술에 따른 한쪽다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못쓰게 된 사람(제8급 제7호)와 기존장해(준용 제9급)와 준용하여 준용 제7급 처분.4) 비뇨기 계통 의무기록 등○ 중○○○병원(2016. 6. 7. 및 2018. 7. 19.)- 2010. 7. 24. 배변 장애 호소하여 medication 시행- 2010. 7. 27. 배뇨 장애 호소하여 medication 시행- 2010. 9. 20. 고환이 쏟아져 나오는 것 같다. terminal dribbling. 발기가 안 된다.- 2018. 2. 8. BCR, s testosterone, CBC, admission battery, duplex US.3일 밤 동안 주무시면서 시행할 것.○ 임○○○병원(2017. 8. 12 및 2017. 8. 17.)5) 과거 건강보험 수진내역(2008. 9. 1.~2018. 9. 4.) 확인한 결과, 추가 신청상병에 대한 진료기록은 없으나 2010. 3. 16. 부터 '2형 당뇨병'으로 한 달에 1번가량 주기적으로 진료를 받은 기록이 확인된다. 나. 우리위원회에서 확인한 중○○○병원의 검사결과에 대한 의학적 자문 소견(비뇨의학과)은 다음과 같다.○ 진단을 위한 주요 검사로는 근신경전도검사와 음경 복합초음파 검사가 시행됨.- 근신경전도검사: 구해면체근반사의 지연이 확인되어 '신경성 발기 부전'이 확인됨.- 음경 복합초음파검사: 발기유발제를 음경에 주사한 후, 최고 2단계 정도(삽입에 충분한 정도의 음경강직이 있으나 완전하지 않은 경우)의 발기가 확인됨.- 음경해면체 동맥의 최고 수축기 유속 (peak systolic velocity; PSV)과 확장말기 유속 (end diastolic velocity; EDV) 측정을 통해 발기와 관련된 동맥과 정맥의 기능 이상 유무를 확인하게 되는데, 청구인의 상기 검사를 위한 도플러초음파 결과는 우측 음경해면체에서 측정한 PSV는 평균 12cm/sec(정상 25-30cm/sec 이상) EDV는 3.88cm/sec(정상 3-5cm/sec 이하) 이고, 좌측 음경해면체에서 측정한 PSV는 평균 13.6cm/sec, EDV 5.65cm/sec로 나타나 '동맥성 발기 부전'이 있는 것을 알 수 있음.○ 종합 소견- 청구인의 발기부전은 동맥과 신경에 문제가 있는 발기부전으로 진단을 할 수 있음. 결국 추가신청상병인 발기부전의 인정에 있어서 중요한 검토 사항은 2010년 청구인이 입은 외상이나 수술 등이 발기와 관련된 동맥과 신경에 영향을 줄 수 있는가 하는 부분으로 청구인은 엉덩이관절, 비구, 슬관절, 고관절 등에 손상을 입었지만, 상기 부위는 발기에 관여하는 동맥과 신경이 주행하는 경로가 아니기 때문에 발기부전과 상기 부위의 손상은 관련성은 없다고 보아야 할 것임.- 발기와 관련된 혈관과 신경은 골반을 통해 음경으로 연결되기 때문에 치골 결합 이개는 일부 관련성이 있을 수 있겠지만, 실제 혈관이나 신경은 더 깊은 골반 안쪽으로 주행을 하는 점이나 청구인이 외상과 관련해서 받은 수술에 골반 손상에 대한 수술은 없었다는 점을 고려하면 치골 결합 이개도 발기부전 발생과 인과관계가 있다고 보기는 어려움.- 발기 장애는 노화 및 청구인이 앓고 있는 당뇨와 같은 성인병에 의해서도 발생 및 악화가 가능한 질병으로 2010년 손상과 관련 없이 노화과정에서 발생된 발기부전일 가능성을 배제할 수 없는 점과 청구인의 손상 부위들은 발기와 관련된 혈관이나 신경의 주행 경로와 관련성이 떨어지는 부분을 고려하면, 2010년 6월 발생된 청구인의 사고로 인해 발기부전이 발생되었다는 청구인의 주장은 의학적 타당성이 부족하여 추가신청상병 인정은 어렵다고 판단됨. 6. 의학적 소견가. 추가상병신청서상 진단서(중○○○병원, 2018. 7. 12.)○ 상병명: 발기부전○ 추가상병 사유: 야간음경발기검사, 음경도플러, 구해면체반사지연 검사 결과 이상 소견 확인됨.○ 청구인의 발병원인: 오토바이 사고에 의한 손상으로 생각됨.○ 승인상병 또는 사고와의 인과관계: 있음. 나. 원처분기관 자문의 소견 등1) 자문의 1(비뇨기과): 자료 검토 결과 현재는 발기부전이 있으나 승인상병과 인과관계를 충분히 인정하기 어려워 추가상병을 인정하지 않는 것이 타당하다고 봄.2) 자문의 2(비뇨기과): 발기부전 증상은 확인되나 승인상병과의 인과관계가 희박하여 추가상병으로 불승인. 다. 심사기관 심의 결과○ 청구인의 수상 부위 및 경과 시점, 진단 당시의 연령 등을 고려할 때 외상으로 인해 추가신청상병이 발생하였다고 볼 만한 명확한 의학적 근거가 확인되지 않으므로 사고와 추가신청상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없음. 7. 판단 산업재해보상보험법(이하 "법"이라 한다) 제49조의 규정에 의하면 추가상병을 인정받기 위해서는 "업무상의 재해로 요양 중인 근로자"가, "1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우"에 해당되어야 한다고 규정하고 있다.먼저, 청구인은 승인상병으로 2017. 3. 7. 까지 치유 후, 장해등급까지 결정을 받았으므로 추가신청상병 진단(2018. 4. 16.) 및 추가상병 신청 (2018. 7. 30.)시 업무상의 재해로 요양 중인 근로자에 해당하지 않는다.또한, 초음파 등 관련검사 확인 결과 추가신청상병은 확인되나, 2010. 6. 26. 사고 당시에는 관련 검사 기록이 없어 사고와의 관련성을 확인하기 어렵고, 엉덩이관절, 비구, 슬관절, 고관절 등 승인상병 부위는 발기에 관여하는 동맥과 신경이 주행하는 경로가 아니며, 발기와 관련된 혈관과 신경은 골반을 통해 음경으로 연결되기 때문에 치골 결합 부위 이개는 일부 관련성이 있을 수 있겠지만, 실제 혈관이나 신경은 더 깊은 골반 안쪽으로 주행을 하는 점이나 청구인이 외상과 관련해서 받은 수술에 골반 손상에 대한 수술은 없었다는 점을 고려하면, 치골결합 이개도 발기부전 발생과 인과관계가 있다고 보기도 어려워 승인상병 중 추가신청상병의 발병에 영향을 끼쳤다고 볼 만한 의학적 근거도 미흡 하며 연령 증가 및 당뇨와 같은 질환에 의한 발생가능성도 배제할 수 없는 점 등을 종합하여 볼 때, 청구인의 추가신청상병이 이 건 업무상 재해로 인하여 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견된 것이라거나 승인상병이 원인이 되어 추가신청상병이 발병하였다고 보기 어렵다고 할 것이다.따라서, 청구인의 추가신청상병은 법 제49조제1호 및 제2호에서 규정하고 있는 추가상병 요건에는 해당하지 않으므로 원처분기관의 추가 상병 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.제37조(업무상 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무 상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병 (이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우