청구인은 “탄광부 진폐증(의증)”을 진단받은 후 △△△△△병원에서 진폐정밀 진단을 받았으나, 진폐심사회의 결과 요양 대상이 아닌 “병형 0/0(정상)”으로 판정되어 진폐 불승인한 사례

청구취지

원처분기관이 2011. 5. 31. 청구인에게 행한 요양불승인처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 △△탄좌(주)△△광업소(이하 '회사’라 한다) 소속 광원으로서, △△적십자 병원에서 “탄광부 진폐증(의증)”을 진단받아 진폐요양신청을 하였다.원처분기관에서는 △△△△△병원에서 2011. 4. 18. ~ 2011. 4. 22. 기간 동안 진폐에 대한 정밀진단을 받게 하였고, 동 정밀진단결과에 의한 진폐심사회의의 심의 결과 “병형 0/0(정상), 심폐기능 F2”의 판정에 따라 요양 불승인 처분하였다.근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관의 의견과 같다는 이유로 이를 기각하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 숨이 차서 100m를 걸어가는 중에 7 ~ 8번 쉬어가야 하고, 흉통이 심하며, 기침, 가래, 객담으로 인해 잠을 제대로 잘 수 없는 상태이고, CT상 1cm 이상 섬유소 진폐 결절이 5 ~ 6개, 0.5cm 이하 작은 결절이 아주 많다고 하오니 X-선과 CT 필름을 잘 분석하여 진폐 장해 등급을 받을 수 있게 해달라고 주장한다. 3. 원처분기관 의견진폐심사회의 심의 소견에 따른 관계법령에 근거한 정당한 처분이다. 4. 원처분기관 처분내용2011. 5. 31. 요양불승인처분5. 관계 법령 및 사실관계, 의학적 소견, 판단가. 관계 법령- 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제5조(정의)1. '업무상의 재해’란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.- 법 제37조 (업무상의 재해의 인정 기준)① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상 ㆍ 질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당 인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 2. 업무상 질병가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병- 법 제91조의2(진폐에 대한 업무상의 재해의 인정기준)근로자가 진폐에 걸릴 우려가 있는 작업으로서 암석, 금속이나 유리섬유 등을 취급하는 작업 등 고용노동부령으로 정하는 분진작업(이하 “분진작업”이라 한다)에 종사하여 진폐에 걸리면 제37조제1항제2호가목에 따른 업무상 질병으로 본다.- 법 제91조의5(진폐에 대한 요양급여 등의 청구)① 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양 급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 공단에 청구하여야 한다.- 법 제91조의6(진폐의 진단)① 공단은 근로자가 제91조의5에 따라 요양급여 등을 청구하면 진폐근로자보호 법 제15조에 따른 건강진단기관(이하 “건강진단기관”이라 한다)에 제91조의8의 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 한다.② 건강진단기관은 제1항에 따라 진폐에 대한 진단을 의뢰받으면 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 진폐에 대한 진단을 실시하고 그 진단결과를 공단에 제출하여야 한다.- 법 제91조의7(진폐심사회의)① 제91조의6에 따른 진단결과에 대하여 진폐병형 및 합병증 등을 심사하기 위하여 공단에 관계 전문가 등으로 구성된 진폐심사회의(이하 “진폐심사회의”라 한다)를 둔다.- 법 제91조의8(진폐판정 및 보험급여의 결정 등)① 공단은 제91조의6에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정(이하 “진폐판정”이라 한다)하여야 한다. 이 경우 진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다.② 공단은 제1항의 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 이 경우 진폐 장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 대통령령으로 정한다.④ 공단은 제2항 및 제3항에 따라 보험급여의 지급 여부 등을 결정하면 그 내용을 해당 근로자에게 알려야 한다. 나. 사실관계청구인의 근무 경력은 동 회사에서 1972. 1. 1. ~ 1979. 12. 31. (7년 11개월) 기간 동안 근무한 것으로 노동보험시스템 정밀진단신청자 등록 화면에서 확인된다. 다. 의학적 소견1) 주치의사 소견(일반 진단서, △△적십자병원, 2011. 3. 15.)6년간 광업소 근무 직업력이 있으며 만성적인 기침, 호흡곤란 등의 증상이 있어 지속적인 외래추적 관리 요합니다.2) 진폐심사회의 심의 소견병형 : 0/0, 심폐기능 : F23) 심사기관 자문의사 소견상기 환자의 자료를 검토할 때, 단순흉부사진 및 CT상 병형은 0/0이고, 합병증은 동반되어 있지 않으며, 폐기능검사에서 FVC 72%, FEV1 49%, FEV1/FVC 48%로 F2에 해당됨. 라. 심사기관 심의결과청구인의 경우 진폐병형이 1형 이상에 해당되지 않아 진폐보험급여 대상으로 볼 수 없다. 마. 판 단청구인은 숨이 차서 걷기 힘들고, 가래, 기침, 객담, 흉통이 심하며, CT상 결절 섬유소가 여러 개 확인되므로, 진폐 장해 등급을 받을 수 있게 해달라고 주장한다.우리 위원회에서는 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토한 결과, 청구인의 방사선 필름상 진폐병형이 “0/0(정상)”으로 1형 이상에 해당되지 않고, 활동성 폐결핵 등 합병증도 동반되지 않아 진폐 보험급여대상에 해당되지 않는다는 것이 공통된 의견이다.따라서 청구인의 진폐병형은 업무와 상당인과관계가 있다고 인정할만한 의학적 소견이 미흡하므로 법 제5조의 규정에 의한 업무상 재해로 볼 수 없다는 것이 우리 위원회의 판단이다. 6. 결 론그러므로 이 사건 요양불승인처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사청구는 이유 없다.