이미 승인된 진료계획에 따라 청구인이 '인공관절 치환술' 수술을 시행받은 상태에서 원처분기관이 사후에 이를 소급하여 불승인하는 것은 하자있는 처분일 뿐만 아니라 청구인의 신뢰 및 법적 안정성을 침해하는 처분으로, 비록 의학적으로는 청구인에 대한 인공관절치환술을 인정할 수 없지만 행정의 신뢰성을 고려하여 이를 승인할 수 밖에 없다고 판단한 사례

청구취지

원처분기관이 2018. 11. 28. 청구인에게 행한 진료계획 일부 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.

이유

1. 사건개요 청구인은 유△△△(이하 "이 건 사업장"이라 한다) 소속 근로자로서, 2017. 5. 27. 진단받은 '잠함병, 우측 어깨 골괴사(잠함병에 의한)'(이하 "승인상병" 이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양 중, 산재보험 의료기관(신○○○병원)에서 청구인의 요양기간을 연장할 필요가 있다고 주장하며 2018. 9. 28. 원처분기관에 진료계획[2018. 9. 16. ~ 2018. 11. 14.(통원 5주, 입원 5주)]을 제출하였다.이에 대하여 원처분기관 및 근로복지공단이사장(이하 "심사기관"이라 한다)은 '우측 견관절 인공관절 전치환술'은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2018. 11. 28. 진료계획 일부 불승인 처분 및 2019. 3. 26. 심사청구 기각 결정하였고, 청구인은 이에 불복하여 2019. 4. 4. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관의 처분 및 심사기관의 결정 이유원처분기관 및 심사기관은, 청구인의 인공관절치환술 적응증에 해당하지 않으며, 진료계획 상 수술계획에 대한 검토가 이루어지지 못하였으나 산업재해보상보험법 제47조제2항에 의하여 진료계획 변경조치를 할 수 있으며, 법적 근거가 없더라도 처분기관은 하자를 치유할 수 있으므로, '인공관절치환술'에 대하여는 불승인함이 타당하다고 주장한다. 3. 청구인 주장 청구인은 인공관절 전치환술 시행 예정임을 적시한 진료계획(2차)이 승인(요양기간: 2018. 9. 16.~2018. 11. 14.)되어 2018. 10. 30. 시행하였는데, 2018. 11. 28. 인공관절 전치환술에 대하여 소급하여 불승인한 것은 청구인의 신뢰 및 법률생활 안정을 침해하는 부당한 처분이며, 인공관절 전치환술이 필요하다는 주치의 소견에 따라 수술이 이루어졌으므로 진료계획 일부 불승인 처분 및 의료비삭감(수술비) 처분이 취소되어야 한다고 주장한다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계심사결정서, 의무기록 등 관련 자료 상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 이 건 사업장에서 잠수부 다이버로 근무한 업무력으로 2017. 5. 27. 승인상병을 진단받았다. 나. 승인상병 요양기간: 2017. 5. 27. ~ 2018. 9. 15. (입원 18일, 통원 139일)다. 이 건 처분 경과1) 처분 경과○ 2018. 9. 28. '인공관절 전치환술' 시행예정 임을 적시한 2회차 진료계획이 제출되었고, 2018. 10. 5. 진료계획 승인○ 2018. 10. 30. 우측 견관절 인공관절 전치환술 시행○ 2018. 11. 28. '인공관절 전치환술' 불승인 통지** 3회차 진료계획 처리결과를 통지할 때 '인공관절 전치환술'은 불승인한다는 내용을 포함(진료계획서 처리결과 알림, 2018. 11. 28.)2) 원처분기관의 처분 경과 설명(의견서)○ 2회차 진료계획 상 인공관절 전치환술 예정이라는 소견이 있었으나, 수술 타당 여부를 검토하지 못한 채 진료계획이 승인되었고, 이를 2018. 11. 12. 3회차 진료계획 접수 시 확인하여, 수술 타당 여부에 대하여 의학적 자문받아, 2018. 11. 28. '인공관절 전치환술'에 대하여 진료계획 불승인함. 라. 우측 어깨 MRI 리포트(2018. 10. 18.)마. 청구인이 유사하다고 주장하는 사례(2010 심사결정 제5324호)6. 의학적 소견가. 주치의 소견1) 진료계획서(2차)(신○○○병원, 2018. 9. 28.)○ 진료계획: 2018. 9. 16.~2018. 10. 14.(통원 5주)2018. 10. 15.~2018. 11. 14.(입원 5주)○ 소견: 잠함병 및 잠함병으로 인한 후유증으로 전신통, 우측 견관절 골 괴사로 인한 통증 및 운동 제한이 심하여 수면 장애, 물건을 들거나 옮길 때 통증으로 일상생활에 지장이 있어 2018. 10. 15. 우측 견관절 인공관절전치환술 예정2) 진료계획서(3차)(신○○○병원, 2018. 11. 12.)○ 진료계획: 2018. 11. 15.~2018. 11. 30.(입원 3주)2018. 12. 1.~2018. 12. 31.(통원 5주)○ 소견: 청구인은 본원에 입원치료 중인 환자로 오랜 잠수작업으로 인한 관절부 이압성 골괴사로 2018. 10. 30. 본원에서 우측 견관절 인공관절 전치환술 후 재활치료중이며 고압산소치료, 약물치료 및 경과관찰 필요할 것으로 사료됨.3) 의사소견서(신○○○병원, 2018. 11. 29.)○ 병명: 우측 견관절 상완골 골두 잠함병성 골괴사증, 우측 견관절 잠함병성 회전근개 건병증○ 소견- 청구인은 우측 견관절에 대한 정형외과 초진당시(2018. 4. 19.) 타 병원에서 찍은 MRI 소견보다 증상호소가 심하였고 환자 진찰소견 상 뚜렷한 운동제한 소견이 있어 인공관절 전치환술을 권하였으나, 환자가 보존적 치료를 원하여 일반외과 및 통증의학과에서 지속적인 고압산소 치료 및 약물치료를(2018. 4. 25.~2018. 10. 5.) 시행하였지만 우측 견관절 통증이 호전 없이 지속됨.- 정형외과 재진 시(2018. 10. 15.) 우측 견관절은 초진일(2018. 4. 19.)보다 운동제한은 더 심해져 있었고, 관절운동시 통증, 야간통이 심하여 생활과 수면에 지장을 초래한다고 청구인이 호소.- MRI(2018. 10. 18.) 소견 상 우측 상완골 골두 및 경부에 진행되는 골괴사 소견과 잠함병에 의한 건병증 및 건파열이 의심되는 소견 및 충돌증후군, 유착성 관절낭염 등의 소견이 있었음.- 따라서 환자의 진찰소견 및 보존적 치료에도 호전되지 않는 환자의 증상을 고려하여 인공관절 전치환술을 시행하였음. 나. 원처분기관 소견1) 자문의 소견(최초 승인 시)○ 자문의(신경외과): 타당2) 자문의 소견(수술 불승인 시)○ 자문의뢰사항: 우측 견관절 인공관절 전치환술 타당 여부○ 자문의 1(정형외과) 소견: 단순방사선 검사에서 우측 견관절의 관절면의 파괴, 불일치는 저명하지 않으며 MRI에서도 국한된 무혈성 괴사가 확인되며 우측 견관절 인공관절 전치환술의 적응이라고 말하기엔 부적절할 것으로 사료됨.○ 자문의 2(정형외과) 소견: 2018. 10. 18. MRI 검사 상 우측 견관절 상완골두의 무혈성 괴사 소견 관찰됨. 하지만 연골하골 파괴나 상완골두의 평탄화 또는 견관절의 퇴행성 변화등은 저명하지 않고 관절의 형태적 변화가 경미한 상태로 현재 시점에서 인공관절치환술은 적응증에 해당하지 않으며, 2018. 9. 28. 진료기록 상으로도 고관절 통증이 더 불편하다는 점을 보아도 인공관절치환술의 적응증에 해당하지 않는다고 판단되어 인공관철치환술은 타당하지 않다고 판단됨. 다. 심사기관 심의 결과○ 단순방사선 검사에서 우측 견관절의 관절면의 파괴, 불일치는 저명하지 않고 우측 견관절 MRI 상 관절면이 유지되고 있는 것으로 보이며, 청구인의 연령 등을 고려할 때 우측 견관절 인공관절전치환술이 필요한 경우에 해당되지 않음7. 판단 우리 위원회에서 청구인의 영상자료 및 의무기록 등을 다시 검토한 결과, 우측 견관절 상완골두에 무혈성 괴사가 있으나 심한 상태가 아니고, 해당 관절은 하중부하 관절이 아니므로 인공관절치환술이 필요한 경우에는 해당되지 않는다는 의학적 소견이다.그러나, 우측 견관절 인공관절전치환술 시행 예정이라는 진료계획(2회차)에 대하여 원처분기관이 변경 없이 승인하였고, 청구인이 승인된 진료계획에 따라 수술을 시행 받은 상태에서, 원처분기관이 3회차 진료계획 처리결과를 통지하면서 이에 대한 내용도 포함되지 아니하였음에도 불구하고 사후에 이를 소급하여 불승인하는 것은 하자있는 처분일 뿐만 아니라 청구인의 신뢰 및 법적 안정성을 침해하는 처분으로 비록 의학적으로는 청구인에 대한 인공관절치환술을 인정할 수 없지만 행정의 신뢰성을 고려하여 이를 승인할 수 밖에 없다고 할 것이다.따라서, 원처분기관이 청구인에게 행한 진료계획 일부 불승인 처분은 부당하므로 취소하여야 한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.관계법령【산업재해보상보험법】제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다.【산업재해보상보험법 시행령】제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항은 고용노동부장관이 정하여 고시한다.제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조 제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.② 법 제47조 제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축2. 입원ㆍ통원 등 치료방법의 변경3. 법 제48조 제1항에 따른 전원(轉院)4. 그 밖의 진료계획 변경③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다.